2. Цирротический туберкулез (клиника, диагностика).

Симптоматика цирротического туберкулеза обусловлена в первую очередь нарушением

архитектоники легкого, деформацией бронхиального дерева и значительным ухудшением

газообмена. Наиболее часто больные жалуются на одышку, кашель и выделение мокроты. Степень клинических проявлений зависит от локализации, распространенности, фазы туберкулезного процесса и выраженности неспецифического компонента воспаления в легком.

Цирротический туберкулез ограниченной протяженности с поражением верхней доли легкого редко протекает с выраженными симптомами. У больных бывает небольшая одышкаи периодически возникает сухой кашель. Присоединение вторичного неспецифического воспаления может не сопровождаться выраженными клиническими признаками вследствие хорошего естественного дренажа бронхов. Распространенные формы цирротического туберкулеза и

его нижнедолевая локализация часто имеют яркую клиническую симптоматику, обусловленную

грубыми фиброзными и неспецифическими воспалительными изменениями в ткани легкого. Больных беспокоят одышка, иногда с астмоидным компонентом, кашель с выделением слизисто*гнойной мокроты, периодическое кровохарканье. Развитие хронического легочного сердца приводит к усилению одышки, появлению тахикардии и акроцианоза. Постепенно нарастает тяжесть в правом подреберье, возникают периферические отеки. При длительном процессе могут появиться симптомы амилоидоза внутренних органов. Обострение цирротического туберкулеза связано с усилением воспалительной реакции в туберкулезных очагах. Развиваются симптомы туберкулезной интоксикации, усиливается кашель, увеличивается количество мокроты. Обострение туберкулеза нелегко отличить от неспецифической воспалительной реакции. Нередко оно обусловлено присоединением или обострением обструктивного гнойного бронхита или затяжной пневмонии. Важный симптом обострения туберкулеза — возобновление бактериовыделения.

Грозным осложнением цирротического туберкулеза является повторяющееся легочное

кровотечение, которое может привести к тяжелой аспирационной пневмонии или асфиксии

с летальным исходом. Кровотечение чаще возникает у больных с клиническими признаками

обострения хронического воспалительного процесса в легком. Однако его угроза сохраняется и у больных без явных симптомов обострения туберкулеза. При объективном обследовании больного цирротическим туберкулезом обычно выявляют бледность кожных покровов,

акроцианоз, иногда сухость и другие трофические изменения кожи. Концевые фаланги пальцев часто имеют вид «барабанных палочек», а ногти — форму «часовых стекол». Характерны

тахикардия и артериальная гипотензия. При одностороннем поражении обнаруживают асимметричность грудной клетки, на стороне поражения она отстает при дыхании. Грудная

клетка уплощена, межреберные промежутки втянуты. Отмечают притупление легочного звука,

ослабление дыхания, сухие или мелкопузырчатые монотонные, так называемые рубцовые

хрипы над зоной поражения. При обострении специфического процесса и усилении неспецифического компонента воспаления количество хрипов увеличивается, они становятся

разнокалиберными. Обнаруживают также расширение границсердечной тупости, глухость

сердечных тонов, акцент II тона над легочной артерией. При декомпенсации кровообращения

констатируют увеличение размеров печени, периферические отеки, иногда асцит.

Диагностика. Диагноз цирротического туберкулеза основывается на анамнестических данных о

давнем заболевании туберкулезом, клинических, рентгенологических и функциональных

признаках грубого пневмофиброза в сочетании с туберкулезными изменениями в легких.

У взрослых больных цирротическим туберкулезом туберкулиновые пробы не дают ценных

диагностических данных. У детей с цирротическими изменениями в легких гиперергическая

реакция на туберкулин свидетельствует в пользу цирротического туберкулеза. При отрицательной

реакции можно предполагать другую этиологию цирроза.

При бактериологическом исследовании мокроты МБТ у больных цирротическим туберкулезом обнаруживают только при обострении туберкулезного процесса. Одновременно в

мокроте, как правило, находят разнообразную неспецифическую микрофлору, которая обусловливает неспецифический компонент воспалительной реакции в дыхательных путях.

Изменения, выявляемые при рентгенологическом исследовании, весьма многообразны.

Локализуются они чаще в верхних или средних отделах легочного поля. Следует обращать внимание на рентгенологические признаки, которые позволяют предполагать туберкулезную этиологию процесса в легком.

К ним относят включения высокой интенсивности с четкими наружными контурами в корне легкого (кальцинаты), очаговые тени в легочной ткани в сочетании с фиброзными изменениями и щелевидные кольцевидные тени, соответствующие остаточным кавернам.

Рентгенологическая картина при цирротическом туберкулезе во многом зависит от исходной

формы туберкулеза. При одностороннем цирротическом туберкулезе, который развился

в процессе инволюции инфильтративного или ограниченного фиброзно-кавернозного туберкулеза, на рентгенограммах обнаруживают хорошо отграниченное затемнение средней, а

местами и высокой интенсивности. Участки более интенсивного затемнения обусловлены

наличием плотных, частично кальцинированных туберкулезных очагов или мелких фокусов. Такое затемнение по протяженности соответствует уменьшенному в объеме пораженному участку легкого — сегменту, доле (рис. 15.3). При поражении всего легкого затемнение распространяется на все легочное поле, размеры которого существенно уменьшаются .

В зоне затемнения могут быть обнаружены и более светлые участки округлой или овальной формы — бронхоэктазы. Иногда просветления бывают неправильной щелевидной

формы и соответствуют остаточным кавернам. Особенно четко они видны на томограммах. Тени корня легкого, трахеи, крупных сосудов и сердца смещены в сторону поражения, плевра утолщена. Свободные от затемнения отделы легкого повышенной воздушности вследствие эмфизематозного вздутия. Рентгенологические признаки эмфиземы можно обнаружить и во втором легком. Цирротический туберкулез средней доли, сформировавшийся в результате осложненного течения первичного туберкулеза, выявляется на снимках как «синдром средней доли». В правом легком обнаруживают соответствующее объему сморщенной средней доли затемнение, включающее очаговые тени уплотненных и кальцинированных очагов.

В левом легком аналогичная картина наблюдается при цирротическом поражении IV—V сегментов. Во внутригрудных лимфатических узлах обычно хорошо видны крупные кальцинаты.

Для цирротического туберкулеза легких, сформировавшегося в исходе диссеминированного туберкулеза, характерны патологические изменения в верхних и средних отделах обоих легких. На обзорной рентгенограмме эти отделы значительно уменьшены в размерах, их прозрачность снижена. На фоне грубых линейных и ячеистых теней интерстициального фиброза в них обнаруживают множественные очаговые тени высокой и средней интенсивности с четкими контурами. Висцеральная плевра утолщена, особенно в верхних отделах. Ниже

лежащие отделы легочных полей эмфизематозны. Тени фиброзно уплотненных корней легких

симметрично подтянуты вверх, сердце имеет форму капли.

При плевропневмоциррозе уменьшение объема пораженного легкого на рентгенограммах

сочетается с грубыми, резко выраженными плевральными наложениями, смещением тени

органов средостения в сторону поражения, повышением воздушности сохранившейся легочной

ткани .

При фибробронхоскопии у больных цирротическим туберкулезом обнаруживают

неспецифический эндобронхит, рубцовые и воспалительные стенозы бронхов. Выраженность нарушения дренажной функции бронхов соответствует тяжести течения цирротического туберкулеза. Выявление туберкулеза бронха у детей, а иногда и у взрослых, указывает на активный туберкулез в лимфатических узлах. В таких случаях цирроз рассматривают как осложнение туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов.

Общий анализ крови у больных цирротическим туберкулезом изменяется при обострениях как

специфического, так и неспецифического воспаления. Увеличиваются число палочкоядерных нейтрофилов и СОЭ, а при хронической гипоксии — число эритроцитов и содержание гемоглобина. В результате длительной интоксикации нарушается кислотно*основное состояние (КОС), возникает метаболический ацидоз.

При отсутствии признаков обострения ограниченный сегментарный или полисегментарный

цирротический туберкулез без значительной деформации бронхов и эмфиземы редко приводит к значительным нарушениям ФВД. У больных с распространенным циррозом показатели вентиляции и альвеолярный газообмен ухудшаются весьма существенно. Постепенное прогрессирование фиброзных изменений со временем приводит к ухудшению кровотока в легких. Нарушения гемодинамики становятся более выраженными и соответствуют

клинической картине хронического легочного сердца. Обнаружение бактериовыделения при обострении патологического процесса в легких позволяет верифицировать диагноз цирротического туберкулеза.

Задача

1. Ретроспективный анализ истории болезни позволяет предположить начало заболевания инфильтративным туберкулезом в момент установления диагноза «пневмония» на основании наблюдавшихся клинических симптомов: острое начало заболевания, слабость; боль в грудной клетке, кашель.

Лечение пенициллином, стрептомицином, сульфаниламидными препаратами привело к улучшению состояния больного и уменьшению клинических симптомов интоксикации, что связано с частичными регрессированием специфических изменений ( рассасывание специфических инфильтративных изменений, а при наличии деструкции, вероятно, образование фиброзного слоя).

2. Сохранение симптомов интоксикации, резкое ухудшение состояния через 3 месяца (температура, слабость, кашель, утомляемость, плохой аппетит, обнаружение в мокроте МБТ), -подтверждает ретроспективный диагноз и указывает на прогрессирование заболевания.

3. Везико-бронхиальное дыхание в межлопаточном пространстве справа, среднепузырчатые лажные хрипы здесь же,- указывают на наличие деструкции правом легком.

4. Рентгенологически определяемая в 6-м сегменте изолированная тонкостенная кольцевидная тень 4х4 см подтверждает локализацию патологического процесса. Очаги малой и средней интенсивности в окружающей полость ткани лёгкого, нечеткие наружные контуры полости распада позволяют определить фазу инфильтрации.

Все вышеизложенное позволяет поставить диагноз: кавернозный туберкулез 6-го сегмента правого легкого в фазе инфильтрации МБТ+.

Билет № 14