- •Другие аллергические (не атопические) заболевания. Этиопатогенез. Клинические проявления. Диагностика. Дифференциальная диагностика аллергии и псевдоаллергии. Псевдоаллергические (ложные) реакции.
- •Сывороточная болезнь.
- •Анафилактический шок.
- •Крапивница и отек квинке.
- •Классификация Крапивниц.
- •Аллергическая Крапивница.
- •Физическая Крапивница.
- •Эндогенная Крапивница.
- •Псевдоаллергические формы крапивницы.
- •Отек квинке.
- •Пищевая аллергия.
- •Аллергический ринит.
- •Поллиноз (Сенная лихорадка).
- •Лечение поллиноза.
- •Профилактика поллиноза.
- •Инсектная аллергия.
- •Аллергические реакции на ужаление перепончатокрылыми насекомыми.
- •Аллергические реакции на укусы кровососущих насекомых.
- •Общие принципы лечений аллергии.
- •Лечение острой аллергической реакции.
- •Этиотропная терапия.
- •Патогенетическая и Симптоматическая терапия.
- •Лечение больных аллергией в стадии ремиссии.
Общие принципы лечений аллергии.
Лечение больных аллергическими заболеваниями обычно проводят в два этапа. Первый этап -- выведение больного из острого состояния. Второй этап проводят уже в стадии ремиссии. При этом, если необходимо, проводят:
-
специфическую гипосенсибилизацию,
-
комплекс мероприятий для изменения реактивности больного и профилактики возникновения повторных обострений. Эти мероприятия иногда обозначаются как неспецифическая гипосенсибилизация.
Лечение острой аллергической реакции.
Терапия аллергических больных в остром состоянии должна быть по возможности этиотропной, патогенетической и симптоматической.
Этиотропная терапия.
Применительно к аллергическим заболеваниям этиотропная терапия заключается в предупреждении, прекращении и элиминации действия вызывавшего заболевание аллергена.
-
При лекарственной аллергии положительный эффект наступает после прекращения приема препарата, вызвавшего аллергию и всех препаратов, вызывающих перекрестные реакции. При развитии реакции после подкожного введения препарата показано наложение жгута выше места введения и обкалывание этого места раствором адреналина для уменьшения всасывания препарата.
-
При пищевой аллергии необходимо прекращение приема пищевого аллергена и всех продуктов, в которых этот аллерген может присутствовать (например, яйца и все продукты, содержащие его).
-
При аллергии к бытовым аллергенам мероприятия должны быть направлены на максимально возможное их удаление. Это легко сделать с предметами бытовой химии, кормом для аквариумных рыб -- дафниями. Удаляют животных, если есть аллергия к их эпидермису и шерсти; птиц (голуби, попугаи и др.), если аллергенами служат их перья, помет. Труднее обстоит дело с домашней и библиотечной пылью. Однако применение влажной уборки помещения, замена шерстяных ковров коврами из искусственных нитей и др. дают благоприятный результат.
-
При поллинозах в период цветения растений, являющихся аллергенами, рекомендуется переезд на все время цветения в местность, где нет этих растений. При наличии профессиональных аллергенов показана смена профессии.
-
При инфекционно-зависимых формах аллергических заболеваний показано применение соответствующих антибиотиков и сульфаниламидных препаратов, а также санация очагов инфекции (кариозные зубы, гнойные синуситы, отиты и др.).
Патогенетическая и Симптоматическая терапия.
Каждая аллергическая реакция проходит в своем развитии три стадии с присущими каждой из них механизмами. Поэтому в первую очередь необходимо:
-
Выявить какой тип аллергической реакции на данный момент развивается;
-
С помощью соответствующих препаратов блокировать развитие каждой стадии аллергии.
Иммунологическая стадия.
-
Левамизол (Аdiafor, Аscaridil, Саsydrol, Decaris, Еrgamisol, Кеtrax, Levasole, Levotetramisol, Теnisol). Первоначально этот препарат применялся как противоглистный,но в дальнейшем использовался для иммунотерапии. Левамизол способен восстановить измененные функции Т-лимфоцитов и фагоцитов, может выполнять функции иммуномодулятора, способного усилить слабую реакцию клеточного иммунитета, ослаблять сильную и не действовать на нормальную. Установлено, что он потенцирует и восстанавливает иммунный ответ как in vivo, так и in vitro в случаях недостаточности клеточных механизмов иммунитета. Отмечен терапевтический эффект при ряде инфекционно-аллергических и аутоаллергических заболеваний, однако не у всех больных, а только у лиц с недостаточностью клеточного иммунитета. Есть данные, что он оказывает благоприятное влияние и в аналогичных случаях атопических заболеваний.
-
Гормоны тимуса (вилочковой железы). Тимозин, Тимопоэтин, Тимулин. Они оказывают выраженное действие на клеточные иммунные механизмы, стимулируют созревание претимоцитов, усиливают функциюТ-лимфоцитов и увеличивают активность посттимических Т-клеток. При аутоаллергических и атопических заболеваниях у людей эти гормоны увеличивали сниженное количество Т-лимфоцитов или активировали их функцию.
-
При иммунокомплексных процессах делают попытки удалить иммунные комплексы методами Гемосорбций.
-
Другое направление в лечении этих заболеваний базируется на том положении, что выраженным патогенным действием обладают только растворимые циркулирующие комплексы, образованные в небольшом избытке антигена. Исходя из этого делают попытки изменить размер и строение комплексов. Подобного эффекта можно добиться применением соответствующих Иммунодепрессантов, приводящих к уменьшению продукции антител.
Патохимическая стадия. Существует большое количество средств для блокады этой стадии развития аллергических реакций. Выбор средств должен определяться типом реакции и присущим ему характером образующихся медиаторов.
При реагиновом типе Аллергии применяют препараты, блокирующие освобождение медиаторов из тучных клеток и действие их на клетки-мишени. К их числу относятся следующие.
-
Интал --кромоглициевая кислота (ломудал, кромолин натрия). Обладает противоастматическим, противоаллергическим, противовоспалительным действием. Механизм действия сводится к стабилизации мембран тучных клеток и блокируется вхождение Са2+ или даже стимулируется его выведение. Его лечебный эффект выявляется и при астме напряжения, и в какой-то мере при астме, связанной с инфекционными процессами. Интал не обладает непосредственным бронхолитическим действием и применяется как средство профилактики приступов атопической бронхиальной астмы. Его применяют в виде аэрозолей или растворов для ингаляций при астме, растворы можно закапывать в глаза при аллергических конъюнктивитах, вдыхать порошок через нос или закапывать в нос растворы при ринитах. При пероральном применении действие интала менее выражено, поэтому для лечения пищевой аллергии его применяют в больших дозах. Действие препарата развивается постепенно. Через 4-6 недель применения Интала уменьшается частота приступов бронхиальной астмы. Лечение должно быть длительным. При отмене препарата возможно возобновление приступов бронхиальной астмы.
-
Гистаглобулин повышает гистаминопексические свойства сыворотки крови.
-
Антисеротонинные препараты оказывают действие преимущественно при аллергических заболеваниях кожи, мигрени. Метизергид (дезерил), дигидроэрготамин, дигидроэрготоксин и др. Следует определить терапевтическую эффективность у больных бронхиальной астмой Дитразина (диэтилкарбамазин), который, по данным экспериментальных исследований, подавляет липоксигеназный путь обмена арахидоновой кислоты и тем самым образование МДВ . МДВ играет большую роль в развитии бронхоспазма, особенно у больных с «аспириновой» астмой . Эти больные не переносят индометацин, ацетилсалициловую кислоту и ряд других родственных препаратов.
-
Кетотифен (задитен). Стабилизатор мембран тучных клеток. Его действие сходно с действием интала. В отличие от него кетотифен блокирует освобождение медиаторов также из базофилов и нейтрофилов и эффективен при приеме внутрь. Обладает слабыми антигистаминными свойствами. Есть данные о том, что кетотифен может восстанавливать сниженную чувствительность р-адренергических рецепторов к катехоламинам, снижает накопление эозинофилов в дыхательных путях и реакцию на гистамин, подавляет раннюю и позднюю астматические реакции на аллерген. Предупреждает развитие бронхоспазма, не оказывает бронходилатирующего эффекта. Ингибирует фосфодиэстеразу, в результате чего повышается содержание цАМФ в клетках жировой ткани. Применение: атопическая бронхиальная астма; поллиноз (сенная лихорадка); аллергический ринит; аллергический конъюнктивит; атопический дерматит; крапивница.
-
Антигистаминные препараты. Они являются производными различных групп химических веществ и блокируют эффекты гистамина. Активность их различна, поэтому в каждом случае следует подбирать оптимально действующий препарат. Известны случаи, когда длительный прием одного препарата приводил к тому, что он сам становился аллергеном и вызывал лекарственную аллергию. Эти препараты не оказывают терапевтического действия при II, III и IV типах аллергических реакций, однако их применение в комплексной терапии с соответствующими препаратами целесообразно, так как они могут блокировать действие гистамина, образовавшегося при включении вторичных, неосновных путей его освобождения, например из тучных клеток, продуктами активации комплемента. Существует несколько поколений антигистаминных препаратов. В препаратах новых поколений меньше побочных эффектов, не вызывают привыкания, длительнее действие.
-
Антигистаминные препараты I поколения (седативные).
-
Димедрол (дифенгидрамин), Хлоропирамин (супрастин), Клемастин (тавегил), Перитол, Прометазин (пипольфен), Фенкарол, Диазолин.
-
Антигистаминные препараты II поколения (неседативные).
Диметенден (фенистил), Терфенадин, Астемизол, Акривастин, Лоратадин (кларитин), Азеластин (аллергодил) и др.
-
Антигистаминные препараты III поколения (метаболиты).
Третье поколение -- являются активными метаболитами препаратов второго поколения: Цетиризин (зиртек), Левоцетиризин, Дезлоратадин, Сехифенадин, Фексофенадин, Хифенадин.
При цитотоксическом и иммунокомплексном типах Аллергии следует применять
-
Антиферментные препараты, ингибирующие повышенную активность протеолитических процессов и тем самым блокирующие системы комплемента и калликреин-кининовую, а также препараты, снижающие интенсивность свободно-радикального повреждения. Сообщают о положительном терапевтическом действии при бронхиальной астме Продектина -- ингибитора калликреин-кининовой системы. Больше известно о положительном действии при крапивнице и других аллергических заболеваниях Стугерона (циннаризина), который обладает антикининовым, а также антисеротониновым, антигистаминным и другим действием. Гепарин может применяться как ингибитор комплемента, антагонист гистамина и серотонина, блокирующий также их освобождение из тромбоцитов.
ПриАллергии замедленного типа могут применяться Ингибиторы патохимической стадии.
-
К ним относятся Антисыворотки и Лимфокины. Глюкокортикоидные гормоны блокируют освобождение некоторых из лимфокинов.
Патофизиологическая стадия.
Эта стадия представляет собой клиническое проявление заболевания. Выбор препаратов конкретен в каждом случае и определяется клинической картиной заболевания, характером нарушения и видом пораженного органа, системы. Глюкокортикоиды. Глюкокортикоиды, выделяемые корой надпочечников человека и позвоночных животных, относятся к стероидным гормонам. Глюкокортикоиды условно называют иммунодепрессантами. Однако при аутоаллергических процессах, когда активируются клоны лимфоидных клеток, вызывающих повреждение собственных тканей, глюкокортикоиды действуют не как иммунодепрессанты, а подавляют воспаление, которое развивается вследствие этого повреждения (Пыцкий В. И,, 1976, 1979). Отсюда и обострение процесса при отмене глюкокортикоидов. Угнетающее же их действие при совместном введении с антигеном связано с угнетением фагоцитоза и тем самым начальной стадии обработки антигена. Противоаллергическое действие развивается в результате снижения синтеза и секреции медиаторов аллергии, торможения высвобождения из сенсибилизированных тучных клеток и базофилов гистамина и других биологически активных веществ, уменьшения числа циркулирующих базофилов, подавления пролиферации лимфоидной и соединительной ткани, угнетения антителообразования, изменения иммунного ответа организма.
Глюкокортикоиды применяют в/в, внутрь в виде таблеток, наружно в виде мазей и возможно местное применение: например, аэрозольное применение глюкокортикоидов при бронхиальной астме.
Глюкокортикоиды не применяют при атопических формах заболевания, где обострение можно купировать применением других препаратов. Однако при острых и тяжелых формах показано одномоментное или краткосрочное (2--3 сут) применение глюкокортикоидов. Они значительно шире применяются при III и IV типах аллергических реакций, когда, как правило, к процессу присоединяется воспаление, которое становится патогенетическим фактором нарушения функции.
Желательно принимать всю суточную дозу один раз утром, от 7-9 часов. Это предупреждает угнетение функции надпочечных желез.Необходимо помнить, что длительный прием глюкокортикоидов, особенно если их принимали и во второй половине дня, приводит к угнетению функции надпочечников и их атрофии. Поэтому если в ближайшие дни и недели после прекращения приема больной попадет в стрессовую ситуацию (травма, приступ астмы и др.), необходимо немедленное введение глюкокортикоида во избежание развития острой надпочечниковой недостаточности.
Используют из естественных глюкокортикоидов чаще гидрокортизон, из синтетических глюкокортикоидов, нефторированных -- преднизон, преднизолон, метилпреднизол, фторированных -- дексаметазон, бетаметазон, триамцинолон, флуметазон и др.