Инсектная аллергия.

Инсектная аллергия -- это аллергические реакции, возникающие при контактах с насекомыми: соприкосновении с ними, вдыхании  частиц тела насеко­мых или продуктов их жизнедеятельности, укусах, ужалениях насекомыми. Свое название «инсектная» этот вид аллергии получил от названия класса Insecta. По способу сенсибилизации различают следующие пути попадания аллергена в организм:

• с ядом при ужалениях, что характерно для отряда Hymenoptera -- перепончатокры­лых;

• со слюной при укусах насекомыми отряда Diptera -- двукрылых;

• ингаляционным и контактным способом с чешуйками тела или пыли от тел насеко­мых -- представителей отрядов Lepidoptera -- чешуе­крылых, Trichoptera -- ручейников и отчасти предста­вителей других отрядов; например, известна ингаляцион­ная форма аллергии к перепончатокрылым -- бронхиаль­ная астма пчеловодов.

При инсектной аллергии необходимо дифференциро­вать токсические и аллергические реакции. В процессе эволюции насекомые выработали средства защиты и на­падения, поражающие важнейшие органы и системы  млекопитающих. Например, яд пчелы оказывает геморраги­ческое, гемолитическое, нейротоксическое и гистаминоподобное действие. Правильно и своевременно поставленный ди­агноз позволит применить адекватную терапию в случае токсической или аллергической реакции.

При сенсибилизации к аллергенам насекомого из одного рода возможна аллергиче­ская реакция на аллергены насекомых другого рода внутри данного отряда. Наиболее часто аллергические реакции развиваются на ужаления перепончатокрылыми насекомыми. Аллерги­ческие реакции на ужаление могут вызвать тяжелые клинические проявления, бурное течение и даже летальный исход.

 

 

Аллергические реакции на ужаление перепончатокрылыми насекомыми.

Количество особей в колониях максимальных цифр достигает в конце лета (Vespa crabro до 10 000 особей). Это совпадает с наибольшим числом ужалений в августе -- сентябре. Классификация.

Отряд: перепончатокрылые -- Hymenoptera. Подотряд: жалящие -- Aculeata.

Семейство: пчелиные -- Apidae. Подсемейство: настоящие пчелы -- Apinae. Род: пчелы -- Apis L.

Подсемейство: шмели -- Bombinae. Род: настоящие шмели -- Bombus Latr.

Семейство: общественные осы -- Vespidae. Подсемейство: бумажные осы -- Vespinae. Род: осы -- Vespula Thorns. Род: длинные осы -- Dolichovespula Rohw. Род: шершни -- Vespa L.

Подсемейство: полисты -- Polystinae Род: полисты -- Polistes Latr.

Этиология и Патогенез. Жалящий аппарат перепон­чатокрылых развился из яйцеклада, в спокойном состоя­нии он втянут в брюшко. В отличие от остальных пред­ставителей жалящих перепончатокрылых жало пчелы имеет 8--10 зазубрин, в результате чего пчела оставляет жало в теле жертвы. Вместе с жалом остаются ядовитый мешок, ядовитые железы и последний узел брюшной нервной цепочки. Благодаря сокращению мускулов ядо­витого мешка происходит дальнейшее выдавливание яда глубже в ткани жертвы уже после того, как, ужалив, пчела улетела (вскоре она погибает). Количество вводи­мого при ужалений яда составляет от 0,05 до 0,3 мг. 

Каждый яд перепончатокрылых -- сложная антигенная смесь. Выделено различное число антигенных фракций -- от 2 до 21. Наибольшей аллергенной активностью обладают фосфо­липаза А («большой аллерген пчелиного яда») и гиалу­ронидаза. Кроме этих двух больших аллергенных компо­нентов яда, выделяются также кислая фосфатаза (аллерген В), меллитин и аллерген С. В отряд перепончатокрылых входит и семейство му­равьиных (Formicoidea). Фармакологически и биохимически активные вещества в ядах перепончатокрылых насекомых (по Haberman E.1972).

Активные вещества	Пчела	Оса	Шершень
Биогенные амины	Гистамин, Допамин,   Норадреналин	Гистамин, Допамин, Норадреналин	Гистамин,  Ацетилхолин
Протеины и полипептиды	Меллитин,  Апамин, минимин, МСД-пептид	Осиный кинин	Шершневый кинин
Ферменты	Фосфолипаза А,Фосфолипаза В, Гиалуронидаза	Фосфолипаза А,Фосфолипаза В, Гиалуронидаза	Фосфолипаза А, Фосфолипаза В

Биологическое действие яда перепончатокрылых на организм можно выразить как суммарный эффект четы­рех видов токсического действия яда:

• Геморрагического,

• Гемолитического,

• Нейротоксического,

• Гистаминоподобного.

Токсическое действие всех ядов перепончатокрылых в основном подобно, хотя небольшие различия у них все же отмечаются. Так, яд шершня вызывает более выраженную местную реакцию и более выраженный гемолиз, тогда как нейротоксическое действие его выражено слабее. Ужаления семейством осиных опасны занесением в ранку инфекции, которая может развиться спустя часы и дни. Но наряду с токсическими реакциями на ужаление большим количеством насекомых наблюдаются случаи бурной реакции организма на ужаление одним-двумя насекомыми, независимо от локализации ужаления и в ряде случаев заканчивалась смертельным исходом.

Отмечено, что у 2% пчеловодов, обычно устойчивых к ужалениям, с течением времени развивается повышенная чувствительность к пчелиному яду, клинические проявления которой также отличаются от токсических. Это новые симптомы -- крапивница, приступ удушья (бронхоспазм), ринорея, конъюнктивит. В основе этих проявлений лежит уже иной -- Иммунологическиймеханизм, обусловленный  сенсибилизацией организма.

Основу механизма аллергических реакций на ужале­ние составляет Реагиновый тип аллергии (l тип). Сенсибилизация обусловлена присутствием в сыворотке крови больных специфических к яду антител класса IgE. Суммируя последние данные, можно сказать:

• специфические к яду IgE-антитела выявлены в сыворотке крови больных с общей и сильно выраженной местной реакцией на ужале­ние одним перепончатокрылым;

• специфические к яду IgE-антитела не выявлены (или выявлены в низких тит­рах) у лиц без аллергии к ужалению и у больных с ал­лергией другого генеза;

• уровень специфических к яду IgE-антител повышается после ужаления и понижается после специфической гипосенсибилизации;

• специфиче­ские к яду IgG-антитела обнаружены у пчеловодов, причем в высоких титрах у пчеловодов, устойчивых к ужалению;

• специфические к яду Ig-антитела обнару­жены у больных с аллергией к ужалению. Титр их повы шается после специфической гипосенсибилизации. ­Эти антитела выполняют защитную роль -- блокирующие антитела;

• специфические к яду IgG-антитела не обна­ружены у лиц без аллергии к ужалению перепончато­крылыми.

Сенсибилизации способ­ствует отягощенная аллергическая наследственность. По данным G. Settipane и соавт. (1980), у боль­ных с атопической реакцией на ужаление, как правило, реакции протекают значительно тяжелее, чем у неатопических больных.

Клиническая Картина. Аллергические реакции на ужа­ление чрезвычайно многообразны. По времени возникно­вения и механизму развития реакции можно разделить на ранние и поздние.

Ранние реакции составляют 95--98% случаев. Они начинаются немедленно или на протяжении первого часа от момента ужаления; для них свойственны одно­временное вовлечение в процесс разных систем организ­ма. По существу это различные по тяжести проявления анафилактического шока. В основе их развития лежит реагиновый механизм. Ранние реак­ции делятся по тяжести на три степени.

Реакция I степени -- легкая общая аллергическая реакция. Это проявления со стороны кожных покровов: генерализованный зуд, крапивница, отек кожи и подкож­ной клетчатки, а также симптомы общего характера: чувство жара, озноб, повышение температуры, общее возбуждение или, наоборот, вялость, депрессия. На фоне гигантских уртикарных высыпаний может развиться гипотония за счет выхода плазмы из сосудистого русла и вызвать кратковременное головокружение.

Реакция II степени -- общая аллергическая реакция средней тяжести. Для нее характерны в первую очередь явления, вызванные спазмом гладкой мускулатуры внут­ренних органов (бронхоспазм, спазмы мускулатуры желудочно-кишечного тракта, матки у женщин), а также серозные отеки слизистых оболочек внутренних органов (дыхательного и пищеварительного трактов). Одновре­менно отмечаются симптомы, характерные для реакции I степени тяжести, однако выраженные слабее. Более значительно выражены явления общего характера: сла­бость, головная боль, изменения частоты и ритма сердеч­ных сокращений (брадикардия, тахикардия, мерцатель­ная аритмия). Наблюдается коллаптоидное состояние (слабость, кратковременное потемнение в глазах, соот­ветственно понижение АД).

Реакция III степени -- тяжелая общая аллергическая реакция -- анафилактический шок. Преобладают карти­на острой сосудистой недостаточности (тяжелый кол­лапс) и ее последствия: ишемия миокарда, центральной нервной системы и т. д., а также бронхоспазм; спазм мускулатуры желудочно-кишечного тракта, спазмы мат­ки. Реакция со стороны кожных покровов развивается не всегда, однако если она имеет место, то возникает позднее -- уже после купирования острой реакции, на­пример, генерализованные уртикарные высыпания по­являются спустя 30--40 мин от начала реакции (и поз­же) и как бы завершают реакцию. По-видимому, в дан­ном случае артериальная гипотензия тормозит развитие уртикарных высыпаний и они развиваются позже, когда нормализуется АД. Развитие реакции III степени тяжес­ти на фоне имеющихся сердечно-сосудистых заболеваний прогностически крайне неблагоприятно.

Пере­несенная аллергическая реакция на ужаление пчелами, осами  может сыграть  роль пускового механизма при латентном аллергическом заболевании -- бронхиаль­ной астме, хронической рецидивирующей крапивнице и др.

Поздние реакции наблюдаются в 2--5% слу­чаев всех ужалений. Они развиваются спустя 6--12 ч после ужаления и характеризуются генерализованным васкулитом с вовлечением в патологический процесс сосудов кожи, внутренних органов (почек, печени), поражением нервной системы (демиелинизирующий процесс). Описаны невриты, полиневриты, миелиты,  По времени возникновения и клиническим проявлениям их можно отнести к III и отчасти к IV типам аллергических реакций. Кли­нические проявления этих реакций обусловлены ло­кализацией патологического процесса в шоковом ор­гане.

Локализация патологического процесса при поздних реакциях разнообразна: описаны поражения почек, печени, системное поражение сосудов (некротизирующий ангиит) с летальным исходом, геморрагический васкулит (синдром Шенлейна--Геноха) и др.

Диагноз и Дифференциальный диагноз. Диагноз ал­лергической реакции на ужаление перепончатокрылыми не представляет значительной трудности, если знать о су­ществовании данной формы аллергии. Диагноз может быть установлен на основании анамнестических данных, клинической картины и совокупности нескольких положи­тельных тестов.

В анамнезе обращает на себя внимание тот факт, что на первое в жизни ужаление никогда не бывает общей аллергической реакции; тяжесть реакции возрастает с каждым последующим ужалением. Дополне­нием к аллергологическому анамнезу в диагностике аллер­гии к ужалению служат кожные пробы, которые про­водятся не ранее чем через 4 нед после перенесенной острой аллергической реакции (рефрактерный период).

Нельзя  ставить с целью диагностики провокационные тесты при помощи ужаления у больных с аллергической реак­цией на ужаление в анамнезе. Провокационное ужаление пчелой (осой) в таких случаях представляет смертельную опасность для пациента.

Дифференциальная диагностика общей аллергической и общей токсической реакции не представляет особых затруднений. Для общей токсической реакции необходимо одномоментное ужаление 100 и более насекомых; в кли­нической картине характерны изменения крови (геморра­гический и гемолитический эффект яда), тонические и клонические судороги в результате прямого и непрямого токсического действия на нервную систему, гиперсали­вация, бред, арефлексия.

Диагностика острой аллергической реакции может быть затруднена при отсутствии данных о непосред­ственной связи развившейся реакции с ужалением (боль­ной может потерять сознание, не успев сообщить окружаю­щим об ужалений) и при клинической картине острого сосудистого коллапса с отсутствием уртикарных высыпа­ний. В ряде случаев диагноз может быть поставлен иногда только ретроспективно. Кроме дифференциальной диаг­ностики с острой сердечно-сосудистой недостаточностью, может возникнуть необходимость дифференцировать кли­ническую картину от эпилепсии (при реакции III степени с судорогами и непроизвольным мочеиспусканием), от теплового или солнечного удара (человек потерял созна­ние в жаркий день возле ульев), от внематочной беремен­ности и т. д.

Особые трудности представляет установление поздних аллергических реакций, возникающих спустя несколько часов (или дней) после ужаления и протекающих с атипи­ческой картиной.

ЛЕЧЕНИЕ.

В качестве мер профилактики больным с аллергией к ужалению пчелами, осами рекомендуется:

• в летние месяцы в кухне для обработки пищевых отбросов необ­ходимо иметь наготове быстродействующие инсектициды в аэрозоле, которые также надо иметь с собой при работе в саду или огороде. Если поблизости появилось насекомое, необходимо распылить вокруг инсектицид;

• выходить на улицу в одежде, максимально закрывающей тело. Для одежды подбирать светлые тона, избегать ярких, а также темных тканей, так как они больше привлекают насекомых; при появлении поблизости насекомого не делать резких движений, не махать руками;

• не выходить на улицу босиком, не ходить босиком по лужайкам с клевером, кото­рый привлекает пчел и шмелей;

• не использовать про­полис, так как он содержит общий с ядом антиген. Наблюдались аллергические реакции на прополис у больных, страдающих аллергическими реакциями на ужаления. Что касается меда, то при отсутствии в его составе белка исключается и содержание в нем общего с ядом антиге­на.

При ужалений пчелой в коже человека вместе с жалом остается ядовитый мешок и ганглий брюшной цепочки. Опорожнение ядовитого мешка пчелы происходит за 2-- 3 мин, поэтому необходимо как можно быстрее удалять жало. Это можно сделать булавкой или ногтем, чтобы не выдавить в ранку дополнительное количество яда.

При лечении местных аллергических реакций основные мероприятия направлены на уменьшение сосудистой про­ницаемости, что приводит, естественно, к уменьшению и исчезновению отека.

• Наложить жгут выше места ужаления. Это  задержит на неко­торое время распространение яда в организме.

• Холод на месте ужаления также задержит всасывание яда за счет спазма поверхностных сосудов кожи.

• Больным 3 раза в день назначают какой-нибудь антигистаминный препарат внутрь и местно -- одну из мазей с глюкокортикоидами (синалар, локакортен, флюцинар и др.).

• При буллезной сыпи асеп­тически вскрывают пузыри на месте ужаления и обрабаты­вают поверхность раствором перманганата калия.

• Для уменьшения боли и жжения дополнительно назна­чают анальгезирующие средства.

• При вовлечении в про­цесс регионарных лимфатических желез, субфебрильной температуре, общей слабости назначают курс кортикостероидных препаратов по схеме: 1-й и 2-й день-- 15 мг преднизолона в сутки, 3-й и 4-й -- 2--10 мг, 5-й и 6-й -- 5 мг.

• Больным рекомендуется обильное питье и по возможности покой.

Лечение тяжелых общих аллергических реакций на ужаление в виде анафилактического шока (реакция III степени тяжести) лечат в стационаре. Рекомендуется в течение 5--6 сут после купирования шока наблюдать больного в условиях стационара из-за опасности разви­тия поздней аллергической реакции или осложнений после перенесенной ранней аллергической реакции (аллерги­ческий миокардит и др.).

• Для купирования поздних аллергических реакций на ужаление и их рецидивов наиболее эффективны кортикостероидные препараты.

Профилактика.

Специфическая гипосенсибилизация. Раз возникнув, аллергия к ужалениям перепончатокрылы­ми, как правило, не исчезает. Возможно спонтанное исчезновение аллергии к ужалению в небольшом проценте случаев.

Наиболее эффективным средством лечения аллергии к ужалениям перепончатокрылыми является специфи­ческая гипосенсибилизация. Она эффективна в 91,6-- 95% случаев (Артомасова А. В., 1973, 1977; Barr S., 1971).

Лечение проводят предсезонно кур­сами с декабря по май; инъекции назначают 2 раза в неделю. При отсутствии эффекта от лечения или невозмож­ности проведения специфической гипосенсибилизации можно прибегнуть к методу пассивной иммунизации. Он основан на том, что в крови пчеловодов, устойчивых к ужалению большого количества пчел, содержатся в высо­ком титре специфические к яду IgG-Ат, которым приписы­вается защитный эффект. Больным с аллергией к ужале­нию пчел вводят плазму крови гипериммунных пчелово­дов или приготовленный из плазмы гамма-глобулин.