Задача № 2.34

Больной И. поступил в ЛОР-отделение МРКБ с жалобами на интенсивные головные боли, тошноту, рвоту, высокую температуру, гноетечение из левого уха с неприятным запахом, резкое понижение слуха.

В анамнезе: ухо заболело впервые 15 лет тому назад. В последующие годы отмечались частые обострения, связанные с переохлаждением или попаданием воды в ухо во время купания. Лечился каплями – борный спирт, диоксидин. Последнее обострение связано с перенесением ОРЗ.

При осмотре больного: положение вынужденное – поза «легавой собаки». Кожа гиперемированная, влажная. Тахикардия. Больной на просьбу согнуть голову и достать подбородком грудину – выполнить не может из-за ригидности затылочных мышц. Симптом Кернига положительный.

Отоскопия: в слуховом проходе вязкий гной с ихорозным запахом. Барабанная перепонка гиперемирована, в верхнезаднем квадранте имеется дефект размером с головку спички. Аттиковым зонтом выявляется шероховатая обнаженная стенка эпитимпанальной полости.

Ликвор: Давление до 400 мм вод. ст., мутная, L-1200 ммоль. Общий анализ крови: СОЭ – 40 мм/час, L-50 10⁹/л.

1. Поставьте диагноз данному больному.

Хронический гнойный средний отит, обострение. Прободение барабанной перепонки. Отогенный менингит. Тугоухость.

2. Перечислите предполагающие факторы, которые способствовали развитию данного заболевания.

Частые инфекционные заболевания, ставшие, возможно, причиной вторичного иммунодефицита.

3. Какие изменения можно выявить на рентгенограмме височных костей по Шюллеру?

Укладка по Шюллеру. Рентгенография с укладкой головы по Шюллеру позволяет определить степень пневматизации сосцевидного отростка, оценить состояние воздухоносных ячеек и костных перемычек, проследить за ходом сигмовидного синуса, получить представление о крыше барабанной полости (tegmen tympani) и о ВНЧС. Снимки, полученные при укладке головы по Шюллеру, помогают в диагностике среднего отита, мастоидита и переломов пирамиды височной кости.

Изменения: снижение пневматизации сосцевидного сотростка, наличие затемнений в воздухоносных ячейках.

4. В консультации каких специалистов нуждается данный больной?

Невролог, нейрохирург.

5. Показана или нет КТ головного мозга?

Показана. Вероятен тромбоз сигмовидного синуса и отёк мозга.

6. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

Менингизм/травма мозга/геморрагический или ишемический инсульт/объёмное образование головного мозга/септический тромбоз мозговых вен (вероятен).

7. Назначьте лечние.

При гипертермии (38 – 39 град. С)

· парацетамол по 0,2 и 0,5 г:

для взрослых 500 – 1000 мг внутрь;

для детей в возрасте 6 – 12 лет - 250 – 500 мг, 1 – 5 лет 120 – 250 мг, от 3 месяцев до 1 года 60 – 120 мг, до 3 месяцев 10 мг/кг внутрь;

· ибупрофен 0,2 г для взрослых и детей старше 12 лет 300 – 400 мг внутрь.

При рвоте

· метоклопрамид 2,0 (10 мг):

взрослым внутримышечно или внутривенно медленно (в течение не менее 3 минут) 10 мг.

детям от 1 до 18 лет, внутримышечно или внутривенно медленно (в течение не менее 3 минут) 100 – 150 мкг/кг (макс. 10 мг).

При инфекционно-токсическом шоке

· преднизолон 30 мг или дексаметазон 4 мг

взрослым преднизолон 10 – 15 мг/кг веса, одномоментно возможно

введение до 120 мг преднизолона.

детям преднизолон или дексаметазон 5 – 10 мг/кг (из расчета по

преднизолону).

При эпилептическом приступе и/или психомоторном возбуждении

· диазепам 10 мг

Взрослым: внутривенно или внутримышечно 0,15 – 0,25 мг/кг (обычно 10 – 20 мг); дозу можно повторить через 30 – 60 минут. Для профилактики судорог можно проводить медленную внутривенную инфузию (максимальная доза 3 мг/кг массы тела в течение 24 часов);

Пожилым: дозы не должны быть больше половины обычно рекомендуемых доз;

Детям 0,2 – 0,3 мг/кг массы тела (или 1 мг в расчете на каждый год) внутривенно. Дозу можно повторить при необходимости после 30 – 60 мин.

Дезинтоксикационная терапия

· инфузия физиологического раствора натрия хлорида 200 мл внутривенно.

Этиотропное лечение: в зависимости от чувствительности микроорганизма к антибактериальным препаратам

(При менингококковом – бензилпенициллина натриевая соль, хлорамфеникол)

8. Пенициллин какой соли можно вводить в спинномозговой канал?

бензилпенициллина натриевая соль

9. Профилактика данного заболевания?

Предупреждение развития и своевременное лечение заболеваний ЛОР-органов.