Задача № 2.39

К офтальмологу глазной больницы был направлен рабочий В. 20 лет с жалобами на боли, светобоязнь, слезотечение правого глаза. Со слов больного, накануне вечером получил удар тупым предметом по глазу. Острота зрения правого глаза – 0,2, не корригируется, левого – 1,0. Глазная щель правого глаза сужена, края век отечны, гиперемированы. Установлены светобоязнь и умеренная смешанная инъекция глазного яблока, роговица в нижне-наружном сегменте отечна. Глубина передней камеры средняя. На дне камеры обнаружена гифема высотой 2 мм. рисунок радужки нечеткий, зрачок круглый диаметром 2,5 мм. рефлекс с глазного дна розовый, оно без патологии. Сформулируйте диагноз, определите дополнительные методы обследования с целью уточнения диагноза, назначьте лечение.

1. Поставьте диагноз данному больному.

Контузия правого глаза, гифема.

2. Перечислите предполагающие факторы, которые способствовали развитию данного заболевания.

Без комментариев

3. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

При любых травмах глаза необходимо проведение обзорной рентгенографии орбиты в 2-х проекциях для исключения наличия костных повреждений и внедрения инородного тела.

Обязательным диагностическим этапом при механических повреждениях является осмотр структур глаза с помощью различных методов (офтальмоскопии, биомикроскопии, гониоскопии, диафаноскопии), измерение внутриглазного давления. При выпячивании глазного яблока проводится экзофтальмометрия. При различных нарушениях (глазодвигательных, рефракционных) исследуется состояние конвергенции и рефракции, определяется запас и объем аккомодации. Для выявления повреждений роговицы применяется флюоресцеиновая инстилляционная проба.

Для уточнения характера посттравматических изменений на глазном дне выполняется флюоресцентная ангиография сетчатки. Электрофизиологические исследования (электроокулография, электроретинография, зрительные вызванные потенциалы) в сопоставлении с клиникой и данными ангиографии позволяют судить о состоянии сетчатки и зрительного нерва.

С целью выявления отслойки сетчатки при механических повреждениях глаз, оценки ее локализации, величины и распространенности проводится УЗИ глаза в А и В режимах. С помощью ультразвуковой биометрии глаза судят об изменении размеров глазного яблока и соответственно - о постконтузионной гипертензии или гипотоническом синдроме.

4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

С инфекционно-воспалительными заболеваниями глаза.

А вообще вопрос лучше было бы поставить так: какие повреждения возможны? И диагноз будет зависеть от наличия/отсутствия этих повреждений.

5. Какие осложнения вызывает это заболевание?

Постконтузионная факотопическая глаукома, вывихи и подвывихи хрусталика, частичный и полный гемофтальм, отслойка сетчатки, субатрофия и атрофия глазного яблока

6. С чего начинается лечение данного больного?

С подробного обследования

При подозрении на субконъюнктивальный разрыв склеры показаны ревизия склеры и первичная хирургическая обработка разрыва.

7. Медикаментозная терапия данного больного.

Рекомендуется покой, наложение защитной бинокулярной повязки, инстилляции атропина или пилокарпина под контролем внутриглазного давления. С целью скорейшего рассасывания кровоизлияний могут назначаться аутогемотерапия, электрофорез с йодистым калием, субконъюнктивальные инъекции дионина. Для профилактики инфекционных осложнений назначаются сульфаниламиды и антибиотики.

8. Показано ли хирургическое лечение? Если да, то каков объём вмешательства.

По показаниям осуществляется хирургическое лечение (экстракция вывихнутого хрусталика с последующей имплантаций ИОЛ в афакичный глаз, наложение швов на склеру, витрэктомия при гемофтальме, энуклеация атрофированного глазного яблока и др.). При необходимости в отсроченном периоде производятся реконструктивные операции: рассечение синехий, пластика радужки, реконструкция переднего отрезка глаза, восстановление иридохрусталиковой диафрагмы.

При постконтузионных отслойках сетчатки осуществляются различные хирургические вмешательства: склеропластика, баллонирование, лазерная коагуляция, введение силикона и др. При развитии посттравматической катаракты обязательно ее удаление одним из принятых методов.

Задача № 2.40

Пациент предъявляет жалобы на закладывание левой половины носа, сильную боль в области левой щеки, боль в зубах, припухание нижнего века слева.

Болен в течение недели, начало заболевания связывает с переохлаждением.

Объективно: Имеется незначительная припухлость щеки слева, некотрый отек нижнего века левого глаза. Пальпация предней стенки левой верхнечелюстной пазухи болезненна. Передняя риноскопия: слизистая оболочка нижней носовой раковины слева гиперемирована, отечна, в нижнем и среднем носовых ходах гнойное отделяемое. Со стороны дугих ЛОР органов без видимых патологических изменений. Кариозных зубов нет. Температура тела 37,4^оС. На рентгенограмме имеется тотальное снижение пневмотизации левой верхнечелюстной пазухи.

1. Поставьте диагноз данному больному.

Левосторонний гайморит. Простите, левосторонний верхнечелюстной синусит. (Хотя можно было бы сразу избавиться от второго вопроса).

2. Что означает термин «синусит».

Синусит - это воспаление слизистой оболочки, подслизистого слоя, а иногда надкостницы и костных стенок околоносовых пазух.

3. Перечислите околоносовые синусы.

Лобная и верхнечелюстная –парные; клиновидная и решётчатый лабиринт – непарные.

4. Формы острых синуситов?

катаральный, гнойный, некротический

5. Куда открываются околоносовые пазухи?

Лобная и верхнечелюстная –- в средний носовой ход; клиновидная - в верхний носовой ход.

6. Рентгенологические признаки форм острых синуситов?

Носоподбородочная проекция - тотальное или краевое затемнение пазух, уровень жидкости в гайморовых пазухах. Носолобная проекция. Эту проекцию используют с целью детального изучения лобной пазухи и решетчатого лабиринта. Боковая проекция. Для оценки глубины лобных пазух и состояния их передних, задних и глазничных стенок, для уточнения локализации патологического процесса (лобная пазуха, либо задние клетки решетчатого лабиринта) и для выявления клиновидной пазухи прибегают к рентгенографии черепа в боковой проекции. Нарушение целостности стенок свидетельствует о деструктивных процессах, характерных для злокачественных новообразований. Появление теней костной плотности заставляет думать о наличии в пазухах остеомы.

7. Современные методы диагностики синуситов?

1. Передняя и средняя риноскопия - гиперемия и отечность слизистой оболочки полости носа, наличие гнойного экссудата в носовых ходах.

2. Для более детального осмотра глубоких отделов полости носа производится задняя риноскопия.

3. Эндоскопия носа и околоносовых пазух позволяет атравматично оценить характер изменений.

4. Рентгенологическое исследование придаточных пазух носа: Носоподбородочная проекция - тотальное или краевое затемнение пазух, уровень жидкости в гайморовых пазухах. Носолобная проекция. Эту проекцию используют с целью детального изучения лобной пазухи и решетчатого лабиринта. Боковая проекция. Для оценки глубины лобных пазух и состояния их передних, задних и глазничных стенок, для уточнения локализации патологического процесса (лобная пазуха, либо задние клетки решетчатого лабиринта) и для выявления клиновидной пазухи прибегают к рентгенографии черепа в боковой проекции. Нарушение целостности стенок свидетельствует о деструктивных процессах, характерных для злокачественных новообразований. Появление теней костной плотности заставляет думать о наличии в пазухах остеомы.

5. Контрастная рентгенография производится для уточнения формы хронического процесса в пазухах.

6. Флюорография ППН – изменение слизистой, наличие экссудата.

7. Пункция гайморовой пазухи - наличие гнойного содержимого.

8. Компьютерная томография (КТ) позволяет получать трехмерное изображение полости носа и околоносовых пазух.

8. Как объяснить (патолого-анатомически) припухлость щеки у больного?

Кровоснабжение верхнечелюстной пазухи осуществляется за счет верхнечелюстной артерии и ее ветвей: верхнезадняя альвеолярная артерия снабжает кровью стенки, надкостницу и слизистую оболочку пазухи, слизистую оболочку щеки, десен, а также зубы верхней челюсти; верхнепередняя альвеолярная артерия (ветвь от подглазничной артерии) снабжает медиальную стенку пазухи, твердое и мягкое небо. Во время операции на верхнечелюстной пазухе интенсивное кровотечение может возникнуть из области порога, разделяющего внизу верхнечелюстную пазуху и полость носа, так как здесь имеются ветви нисходящей небной артерии. Не следует слишком глубоко снимать боковую стенку пазухи, так как можно повредить клиновидно-небную артерию. Вены верхнечелюстной пазухи образуют многочисленные анастомозы с венами глазницы, носа, лица, синусами твердой мозговой оболочки.

Короче говоря, система кровоснабжения гайморовой пазухи, как и других частей лицевого черепа, сообщается со всем, с чем только можно и нельзя, поэтому возникшее в самой пазухе воспаление неминуемо вызовет сосудистую реакцию в соседних областях.

8. С чем дифференцировать острый синусит?

Одонтогенный синусит

Холестеатома/псевдохолестеатома

Кисты

Опухоли

Мукоцеле

9. Как создать условия для оттока эксудата из пазухи при синусите?

сосудосуживающие капли,

препараты на основе цикламена,

промывание пазух носа,

прокол с последующим дренированием,

Насколько далеко ты готов зайти?

Верхнечелюстную, лобную и клиновидную околоносовые пазухи, кроме ячеек решетчатого лабиринта можно промывать.

а) Промывание верхнечелюстной пазухи при гайморите. Обычно используют два доступа для промывания: 1. Через нижний носовой ход (острая пункция). 2. Через средний носовой ход (тупая пункция) после фенестрации во время функциональной эндоскопической операции. Промывание через нижний носовой ход. После обезболивания нижнего носового хода раствором местного анестетика к латеральной стенке полости носа под нижней носовой раковиной подводят троакар Лихтвица. Канюлю проталкивают через латеральную стенку в этом месте, которое отличается незначительной толщиной, и используют для аспирации, промывания или введения препаратов. Для консервативного лечения, особенно у детей, через проделанное отверстие можно ввести дренажную трубку.

10. Положение больного при закапывании капель в нос с острым синуситом?

Голова запрокинута назад и немного наклонена в сторону той пазухи, куда хотим попасть.

11. Назначьте план лечения.

Медикаментозное лечение:

1. Сосудосуживающие средства

2. Десенсибилизирующие средства (антигистаминные средства)

3. Системная антибактериальная терапия. Препараты выбора (7-10 дней): антибиотики группы защищенных пенициллинов, цефалоспоринов, макролидов. Противогрибковые препараты (группа препаратов азолов и полиенов).

4. Топические кортикостероиды (по показаниям).

5. Препараты с аналгетическим и значительно выраженным противоспалительным действием (НВСП)

6. Антисептические и муколитические препараты местного действия (ацетилцистеин)

7. Витамины (витамин «С» (аскорбиновая кислота)).

Другие виды лечения:

1. Анемизация слизистой оболочки полости носа

2. Пункция пазух с промыванием раствором антисептика

3. Шунтирование пазух

4. Промывание полости носа методом «перемещения» по Проетцу

5. Физиолечение

Хирургическое вмешательство:

1. Гайморотомия, этмоидотомия, фронтотомия, сфеноидотомия.

2. Функциональная эндоскопическая риносинусохирургия.