Задача № 2.32

Больной поступил с жалобами на затруднение носового дыхания, обильное гнойное отделяемое из носа больше справа, головную боль, слабость. Боль в области глаза и нижнего века справа. Снижение остроты зрения справа, двоение в глазах.

Анамнез заболевания: Болен около 10 лет. Отмечает периодическое обострение заболевания 1 раз в год. Лечился амбулаторно. Последнее обострение началось около 10 дней назад после переохлаждения: появилось слизисто-гнойное отделяемое из носа. Пять дней назад отмечает появление боли и припухлость щеки, а 3 дня назад пульсирующую боль в глазу. Поднялась температура тела до 39^оС.

ЛОР-статус. Пальпация правой гайморовой пазухи болезненна. Передняя риноскопия-слизистая гиперемирована, отёчна; носовые раковины отечны. Носовые ходы сужены. Перегородка носа S-образно искривлена. Отделяемое слизисто-гнойное в среднем носовом ходе справа.

Глотка, гортань, уши без патологии.

Status localis: кожа нижнего века, нижне-медиального угла глаза справа инфильтрирована, гиперемирована, пальпаторно плотная, резко болезненна. Коньюнктива нижнего века справа гиперемирована, отечная. Глазное яблоко выстоит кпереди и вверх. Объем движений вниз и медиально ограничен.

На R-грамме придаточных пазух носа определяется гомогенное затемнение правой верхнечелюстной пазухи.

Консультации окулиста: Vis Os – 1,0; Vis Od – 1,0. Глазное дно справа: застойный диск зрительного нерва. Вены расширены, извиты, артерии сужены.

1. Поставьте диагноз?

Хронический гнойный правосторонний гайморит, обострение. Ретробульбарный неврит зрительного нерва.

2. Что означает термин «синусит»?

Синусит - это воспаление слизистой оболочки, подслизистого слоя, а иногда надкостницы и костных стенок околоносовых пазух.

3. Перечислите околоносовые синусы.

Лобная и верхнечелюстная –парные; клиновидная и решётчатый лабиринт – непарные.

4. Формы острых синуситов?

катаральный, гнойный, некротический

5. Куда открываются околоносовые синусы?

Лобная и верхнечелюстная –- в средний носовой ход; клиновидная - в верхний носовой ход.

6. Современные методы диагностики синуситов?

1. Передняя и средняя риноскопия - гиперемия и отечность слизистой оболочки полости носа, наличие гнойного экссудата в носовых ходах.

2. Для более детального осмотра глубоких отделов полости носа производится задняя риноскопия.

3. Эндоскопия носа и околоносовых пазух позволяет атравматично оценить характер изменений.

4. Рентгенологическое исследование придаточных пазух носа: Носоподбородочная проекция - тотальное или краевое затемнение пазух, уровень жидкости в гайморовых пазухах. Носолобная проекция. Эту проекцию используют с целью детального изучения лобной пазухи и решетчатого лабиринта. Боковая проекция. Для оценки глубины лобных пазух и состояния их передних, задних и глазничных стенок, для уточнения локализации патологического процесса (лобная пазуха, либо задние клетки решетчатого лабиринта) и для выявления клиновидной пазухи прибегают к рентгенографии черепа в боковой проекции. Нарушение целостности стенок свидетельствует о деструктивных процессах, характерных для злокачественных новообразований. Появление теней костной плотности заставляет думать о наличии в пазухах остеомы.

5. Контрастная рентгенография производится для уточнения формы хронического процесса в пазухах.

6. Флюорография ППН – изменение слизистой, наличие экссудата.

7. Пункция гайморовой пазухи - наличие гнойного содержимого.

8. Компьютерная томография (КТ) позволяет получать трехмерное изображение полости носа и околоносовых пазух.

7. Алгоритм лечения данного больного?

Медикаментозное лечение:

1. Сосудосуживающие средства

2. Десенсибилизирующие средства (антигистаминные средства)

3. Системная антибактериальная терапия. Препараты выбора (7-10 дней): антибиотики группы защищенных пенициллинов, цефалоспоринов, макролидов. Противогрибковые препараты (группа препаратов азолов и полиенов).

4. Топические кортикостероиды (по показаниям).

5. Препараты с аналгетическим и значительно выраженным противоспалительным действием (НВСП)

6. Антисептические и муколитические препараты местного действия (ацетилцистеин)

7. Витамины (витамин «С» (аскорбиновая кислота)).

Другие виды лечения:

1. Анемизация слизистой оболочки полости носа

2. Пункция пазух с промыванием раствором антисептика

3. Шунтирование пазух

4. Промывание полости носа методом «перемещения» по Проетцу

5. Физиолечение

Хирургическое вмешательство:

1. Гайморотомия, этмоидотомия, фронтотомия, сфеноидотомия.

2. Функциональная эндоскопическая риносинусохирургия.

8. Виды операций на околоносовых пазухах?

1. Гайморотомия, этмоидотомия, фронтотомия, сфеноидотомия.

2. Функциональная эндоскопическая риносинусохирургия.

9. Медикаментозная терапия данного больного.

1. Сосудосуживающие средства

2. Десенсибилизирующие средства (антигистаминные средства)

3. Системная антибактериальная терапия. Препараты выбора (7-10 дней): антибиотики группы защищенных пенициллинов, цефалоспоринов, макролидов. Противогрибковые препараты (группа препаратов азолов и полиенов).

4. Топические кортикостероиды (по показаниям).

5. Препараты с аналгетическим и значительно выраженным противоспалительным действием (НВСП)

6. Антисептические и муколитические препараты местного действия (ацетилцистеин)

7. Витамины (витамин «С» (аскорбиновая кислота)).

10. Осложнения хронического синусита?

При синуситах в патологический процесс может вовлекаться глазница и внутричерепные структуры. Распространение воспаления вглубь может приводить к поражению костей и развитию остеомиелита. Самым распространенным осложнением синуситов является менингит. Заболевание чаще возникает при воспалении решетчатого лабиринта и клиновидной пазухи. При фронтите может развиться эпидуральный абсцесс или субдуральный (реже) абсцесс мозга.

Своевременная диагностика осложнений при синуситах иногда затруднена из-за слабо выраженной клинической симптоматики. Запущенные внутричерепные осложнения синуситов прогностически неблагоприятны и могут стать причиной летального исхода.

11. Как создать условия для оттока экссудата из пазухи при синусите?

Пункция гайморовой пазухи

12. Рентгенологические признаки форм острых синуситов?

Рентгенологическое исследование придаточных пазух носа: Носоподбородочная проекция - тотальное или краевое затемнение пазух, уровень жидкости в гайморовых пазухах. Носолобная проекция. Эту проекцию используют с целью детального изучения лобной пазухи и решетчатого лабиринта. Боковая проекция. Для оценки глубины лобных пазух и состояния их передних, задних и глазничных стенок, для уточнения локализации патологического процесса (лобная пазуха, либо задние клетки решетчатого лабиринта) и для выявления клиновидной пазухи прибегают к рентгенографии черепа в боковой проекции. Нарушение целостности стенок свидетельствует о деструктивных процессах, характерных для злокачественных новообразований. Появление теней костной плотности заставляет думать о наличии в пазухах остеомы.

13. Предрасполагающие факторы развития заболевания у данного больного?

Регулярные переохлаждения, неадекватное лечение на протяжении 10 лет

14. Положение больного при закапывании капель в нос?

Голова должна быть одновременно запрокинута назад и несколько наклонена в сторону.