МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ» Обнинский институт атомной энергетики (ИАТЭ НИЯУ МИФИ) Медицинский факультет Государственная итоговая аттестация Специальность: 31.05.01 - «Лечебное дело»

Задача № 2.31

Больной поступил в оториноларингологическое отделение больницы с жалобами на гноетечение из правого уха, затрудненное носовое дыхание.

Анамнез заболевания: 5 лет назад на фоне ОРЗ появились сильные боли в правом ухе, поднялась температура до 38^о С, ухудшилось общее состояние, снизился слух. Через несколько дней появилось гноетечение из правого уха. Лечился каплями в ухо. С тех пор гноетечение из уха постоянное. Лечился амбулаторно, каплями в ухо (какими не помнит).

ЛОР-статус.

Уши. Пальпация сосцевидных отростков безболезненна. Кожа ушных раковин и заушной области не изменена. Левый слуховой проход широкий, свободный, кожа не изменена. Барабанная перепонка серо-перламутрового цвета со всеми опознавательными пунктами. Острота слуха – шепотная речь 6 м. Кожа правого слухового прохода гиперемирована. В просвете слухового прохода слизисто-гнойное отделяемое на 5 ватных турундах Барабанная перепонка бледно-розового цвета. Имеется центральная перфорация барабанной перепонки округлой формы диаметром 5 мм. В барабанной полости гнойное отделяемое. После удаления которой обозревается гиперемированная слизистая оболочка и грануляции. Острота слуха: шепотная речь 1 м, разговорная – 4 м.

Слизистая оболочка носа розовая, влажная. Перегородка носа смещена вправо. Носовые ходы справа сужены и носовое дыхание справа затруднено, слева – свободное. Слизистая оболочка полости рта, глотки, гортани и зубы без патологии.

1. Поставьте диагноз

Хронический гнойный средний отит. Обострение. Мезотимпанит. Перфорация барабанной перепонки. Тугоухость.

2. Формы хронического гнойного среднего отита?

• мезотимпанит (туботимпанальный гнойный средний отит);

• эпитимпанит (хронический эпитимпаноантральный гнойный средний отит)

3. Назначьте общее лечение хронического гнойного среднего отита.

При повышении температуры более 38,5 – Ибупрофен 200/400 мг Х до 3 раз/сут.

4. Проведите местное лечение хронического гнойного среднего отита.

Кандибиотик/полидекса/софрадекс – капли в ухо 2 раза в день после удаления отделяемого в течение 7 дней.

Диоксидин – промывание 2 раза/сут.

5. Лечение и профилактика наружного отита.

Лечение:

Амбулаторно - местная терапия с применением комбинированных антибактериальных ушных капель 2 раза в сутки, после удаления отделяемого из уха в течение 7 дней в качестве подготовки пациента к хирургическому вмешательству.

Диоксидин – ушные капли.

Оперативное:

- Аттикотомия (аттикоадитотомия) – операцию по удалению наружной стенки аттика, а при необходимости и части задней стенки барабанной полости над входом в пещеру.

Аттикоантротомия – операция, при которой проводят вскрытие надбарабанного пространства и пещеры сосцевидного отростка, с последующим удалением патологически измененных тканей.

Консервативная радикальная операция на ухе. Это, прежде всего, санипующая и слухосохраняющая операция. При проведении данной процедуры удаляют заднюю костную стенку наружного слухового прохода. При этой операции сохраняются все микроскопически жизнеспособные элементы барабанной полости, к которым принадлежит и натянутая часть барабанной перепонки.

Антродренаж – суть метода заключается во вскрытии антрума для введения трубки-дренажа для промывания антрума и барабанной полости. При холестеатоме операция противопоказана.

Профилактика:

- рациональное лечение больных экссудативным и острым средним отитом, а также устранение причин, вызывающих тубарную дисфункцию

- Профилактические осмотры оториноларингологом населения позволяют выявлять бессимптомные формы данного заболевания. При выявлении тугоухости требуется консультация сурдолога.

6. Укажите формы тугоухости.

Виды тугоухости в зависимости от уровня поражения:

• Кондуктивная тугоухость.

Вызывается препятствием на пути проведения и усиления звука. Препятствие возникает на уровне наружного уха (пороки развития, серные пробки, опухоли, наружный отит) или среднего уха (травматическое повреждение барабанной перепонки и слуховых косточек, средний отит, адгезивный отит, тубоотит, отосклероз).

• Нейросенсорная (сенсоневральная) тугоухость.

На уровне внутреннего уха механические колебания преобразуются в электрические импульсы. Гибель волосковых клеток становится причиной нарушения этого процесса. В результате восприятие звуков ухудшается и искажается. При нейросенсорной тугоухости часто наблюдается снижение болевого порога звуковосприятия. Для здорового человека болевой порог при восприятии звуков составляет примерно 100 дБ. Пациенты с нейросенсорной тугоухостью могут испытывать боль при восприятии звуков, незначительно превышающих порог слышимости.

• Смешанная тугоухость.

Развивается при одновременном влиянии факторов, вызывающих кондуктивную и нейросенсорную тугоухость. Для коррекции этого вида тугоухости нередко требуются сложные слуховые аппараты.

Виды тугоухости в зависимости от периода развития слуховых нарушений:

Внезапная глухота.Нарушение слуха развивается в течение нескольких часов.

Острая тугоухость.Нарушение слуха развивается в течение нескольких суток

Хроническая тугоухость. Слух пациента снижается постепенно, в течение месяцев или даже лет.

Степени тугоухости:

• I степень – потеря слуха, при которой пациент не воспринимает звуки речевого диапазона, не превышающие 26-40 дБ;

• II степень – потеря слуха, при которой пациент не воспринимает звуки речевого диапазона, не превышающие 41-55 дБ;

• III степень — потеря слуха, при которой пациент не воспринимает звуки речевого диапазона, не превышающие 56-70 дБ;

• IV степень — потеря слуха, при которой пациент не воспринимает звуки речевого диапазона, не превышающие 71-90 дБ.

В случае, когда больной не слышит звуки речевого диапазона мощностью свыше 90 дБ, ему выставляется диагноз «глухота».

7. Дополнительные методы исследования слуха для уточнения формы тугоухости у данного больного?

Дифференцировка между кондуктивной тугоухостью (поражением звукопроводящего аппарата) и нейросенсорной тугоухостью (патологией аппарата звуковосприятия) проводится при помощи аудиометрии и отоскопии. У пациентов с кондуктивной тугоухостью при отоскопии могут выявляться перфоративные или рубцовые изменения барабанной перепонки. В ряде случаев (рубцы в барабанной полости, сращения стремечка, молоточка и наковальни) изменения при проведении отоскопического исследования не обнаруживаются. Подвижность звукопроводящей системы оценивается при помощи пневматической воронки Зигле.

Существенную помощь в процессе дифференциальной диагностики между кондуктивной и нейросенсорной тугоухостью оказывает сравнительная оценка воздушной и костной проводимости. При кондуктивной тугоухости воздушная звукопроводимость ухудшается, а костная сохраняется на нормальном уровне или даже улучшается. Для нейросенсорной тугоухости характерно ухудшение как воздушной, так и костной проводимости. На аудиограмме пациента с кондуктивной тугоухостью выявляется значительный разрыв между линиями костной и воздушной проводимости, на аудиограмме больного с нейросенсорной тугоухостью линии проводимости сливаются.

Для определения локализации уровня поражения слухового нерва и дифференциальной диагностики между нейросенсорной и корковой (появившейся в результате повреждения соответствующих участков головного мозга) глухотой необходима консультация отоневролога. Применяются специальные обследования (пороговая аудиометрия, тоновая аудиограмма, исследование слуховых ВП и т.д.).

Значительные трудности возникают при выявлении тугоухости и глухоты у детей раннего возраста. Для оценки состояния слуха в этом случае применяется компьютерная аудиометрия и акустическая импедансометрия среднего уха.

8. Меры профилактики раздражения лабиринта (головокружение, тошнота, нарушение равновесия, нистагм и др.).

Вестибулолитические препараты (Дименгидринат, меклизин)

9. Лечение сопутствующего евстахиита.

Санация полости носа солевыми растворами

Азитромицин 500 мгХ1 раз в деньХ3 дня

10. Лечение грануляций.

Ежедневное очищение слухового прохода.

Грануляции в барабанной полости показано прижигать 20-50% раствором серебра нитрата. Полип или большие грануляции удаляют при помощи конхотомы, кюретки или петли.

11. Причины неэффективности консервативного лечения у данного больного?

Скорее всего, недостаточно интенсивная консервативная терапия и нерегулярность применения препаратов.

12. Какая операция необходима на верхних дыхательных путях у данного больного?

Аденоидэктомия- это операция, заключающаяся в удалении гипертрофированной носоглоточной железы – аденоидов.