Задача № 33

Диагноз: правосторонняя трубная беременность, прервавшаяся по типу трубного аборта.

Дифференциальная диагностика: нарушенную трубную беременность необходимо дифференцировать с маточным выкидышем, острым воспалением придатков матки, апоплексией яичника, перекрутом ножки кисты яичника, аппендицитом.

При маточном выкидыше характерны схваткообразные боли, локализующиеся над лоном и в области крестца. Наружное кровотечение при маточном аборте бывает обильным, кровь ярко-красного цвета со сгустками, частями плодного яйца. Матка на первых стадиях аборта соответствует сроку задержки менструации, наружный зев приоткрыт. При трубном аборте матка меньше, чем предполагаемый срок беременности, наружный маточный зев закрыт. Придатки при маточной беременности, как правило, не изменены, а при локализации беременности в трубе справа или слева от матки в области придатков определяется в овоидной формы болезненное образование. При УЗИ в случае маточной беременности в матке будет определяться плодное яйцо с признаками его отслойки.

Для воспаления придатков матки не характерна значительная задержка месячных, головокружение и обмороки отсутствуют. Матка обычно не увеличена, консистенция ее не изменена, а придатки чаще изменены с обеих сторон. В анализах крови имеются изменения воспалительного характера (увеличение числа лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ), в острую стадию имеется температурная реакция.

При апоплексии яичника задержки менструации не бывает, заболевание возникает в середину цикла в момент овуляции или в середину второй фазы менструального цикла при васкуляризации желтого тела. Отсутствуют признаки беременности, которые устанавливаются при влагалищном исследовании. Провоцирующими факторами могут быть: резкое изменение положение тела, сотрясение тела при беге, физическая работа, coitus.

При дифференциальной диагностике с перекрутом ножки кисты яичника большое значение имеют сведения анамнеза на наличии кисты яичника ранее у больной. Признаки беременности и кровянистые выделения из половых путей отсутствуют. При влагалищном исследовании рядом с маткой находят округлое, напряженное, болезненное образование. При УЗИ определяются характерные эхоскопические признаки кистозного образования: округлая форма, тонкая капсула, однородное жидкостное содержимое, отсутствие перегородок. При прервавшейся трубной беременности в области придатков с одной стороны будет определяться вытянутой образование, с неоднородной структурой, с жидкостным компонентом, в малом тазу визуализируется жидкость (кровь).

У больных аппендицитом матка и придатки не увеличены, своды свободные, в крови имеется лейкоцитоз, и отсутствуют изменения красной крови. Боли сначала локализуются в эпигастральной области, затем спускаются в подвздошную. Тошнота и рвота носят более упорный характер.

При наличии сложностей в дифференциальной диагностике следует прибегать к диагностической лапароскопии, которая при подтверждении диагноза прервавшейся трубной беременности перейдет в хирургическую лапароскопию.

Врачебная тактика: больной показано проведение кульдоцентеза, при получении темной крови со сгустками, подтверждающей диагноз прервавшейся внематочной беременности, должная быть проведена срочная лапаротомия. При подтверждении трубного аборта и не выраженных деструктивных изменений в маточной трубе возможна органосохраняющая операция: туботомия с эвакуацией плодного яйца. В случае выраженных изменений в трубе производится тубэктомия.