Выберите диагноз, который считаете правильным и обоснуйте его:

1. Неполный самопроизвольный аборт, кровотечение.

2. Аномальное маточное кровотечение перименопаузального возраста по типу метроррагии на фоне миомы матки.

3. Дисфункциональное маточное кровотечение климактерического возраста, фаза кровотечения. Вторичная постгеморрагическая анемия.

Проверьте себя:

1. Ваш диагноз не верный, т.к. стадии неполного самопроизвольного аборта предшествуют стадии угрожающего и начавшегося аборта, сопровождающиеся ноющими, а затем схваткообразными болями внизу живота, чего у данной больной не было. Кроме того, при маточной беременности шейка матки размягчена, а при неполном аборте наружный зев, как правило, приоткрыт. При остатках плодного яйца матка бывает увеличенной; а у данной больной ее размеры обычные.

2. Диагноз миомы матки не обоснован, т.к. в данной ситуации отсутствуют основные симптомы для этой патологии: увеличение размеров матки, изменение ее консистенции, неровность поверхности. Кроме того, при профилактическом осмотре полгода назад никакой патологии со стороны матки не было выявлено, следовательно, и возникшее кровотечение не является симптомом миомы.

3. Вы правы, возраст больной, нарушение ритма месячных и их продолжительности в течение года, 2-х месячная задержка менструации перед начавшимся кровотечением, отсутствие болей и изменений со стороны матки и придатков свидетельствуют о ДМК климактерического возраста. Это заболевание в своей клинической картине имеет фазу аменореи и фазу кровотечения. В данном случае у больной фаза кровотечения. Подтверждением постгеморрагической анемии является следующие факты: жалобы на слабость, утомляемость, головокружение, появившиеся на фоне маточного кровотечения, тахикардия, бледность слизистых оболочек при осмотре в зеркалах.

Какова дальнейшая тактика ведения больной?

1.Предоставить больной постельный режим и ограничиться наблюдением.

2. Назначить холод на низ живота и кровоостанавливающие средства.

3. Провести гормональный гемостаз.

4. Провести раздельное выскабливание цервикального канала и стенок матки.

Проверьте Ваше решение.

1. В данной ситуации ограничиться этим мероприятиями недостаточно, т.к. они не могут привести к гемостазу.

2. Холод на низ живота и кровоостанавливающие средства могут уменьшить маточное кровотечение, но не остановить его в ближайшие часы, что необходимо, т.к. у больной уже имеется постгеморрагическая анемия.

3. Гормональный гемостаз может в течение суток значительно уменьшить кровотечение и остановить его в течение 24-48 часов, но в подобной ситуации для быстрого и надежного гемостаза требуется проведение хирургического метода (выскабливание).

4. Ваше решение правильное, т.к. раздельное выскабливание должно проводиться в возрастной группе больных после 45 лет в связи с онкологической настороженностью. Помимо надежного гемостаза, обусловленного одномоментным удалением патологически измененного эндометрия, материал, полученный при выскабливании, после проведенного гистологического исследования соскобов из цервикального канала и стенок матки дает необходимую информацию врачу для окончательного диагноза и выбора обоснованного лечения с целью профилактики кровотечения.

После гистологического исследования соскобов получено следующее заключение: из цервикального канала – обрывки слизистой, эпителий не изменен; из полости матки – железистая гиперплазия эндометрия.

Ваши рекомендации?

1. Выписать больную под наблюдение женской консультации с рекомендацией лечения анемии, полагая, что участковый гинеколог назначит лечение с учетом гистологического заключения соскоба.

2. Рекомендовать больной после выписки циклическую витаминотерапию (в I фазу цикла фолиевая кислота, во II фазу - аскорбиновая кислота, в середине цикла – витамин Е) и фонофорез по фазам цикла (в I фазу – с медью, во II фазу – с цинком).

3. Рекомендовать больной гормональное лечение: в течение 6 месяцев под контролем УЗИ за толщиной эндометрия с контрольным диагностическим выскабливанием после завершения курса лечения:

а) гестагены во II фазу цикла,

б) КОК в контрацептивном режиме,

в) гестагены по контрацептивной схеме.

Проверьте себя.

1. В выписной справке должны быть указаны конкретные препараты с разовой, суточной дозой и продолжительностью лечения с целью регресса гиперпластического процесса эндометрия, профилактики маточного кровотечения и лечения анемии.

2. Циклическая витамино-физиотерапия не является патогенетически обоснованной терапией, а значит, не может ликвидировать гиперпластический процесс эндометрия.

3. Торможение и подавление пролиферативных процессов эндометрия, а значит профилактика ДМК, возможна при циклическом приеме гормональных препаратов:

а) гестагены во II фазу менструального цикла показаны при ДМК ювенильного и репродуктивного периода до 45 лет на фоне ановуляторных кровотечений;

б) КОК в контрацептивном режиме также назначается для лечения ДМК ювенильного и репродуктивного возраста;

в) Учитывая возраст больной – 48 лет в климактерическом периоде целесообразно назначение гестагенов в контрацептивном режиме (с 5 по 25 день цикла) в течение 6 месяцев, что при длительном приеме препарата (дюфастон 10-20 мг в день) вызывает секреторную трансформацию, а затем гипотрофию и атрофию эндометрия.