Задача № 34

Больная Д., 32 лет, поступила в стационар с жалобами на интенсивные боли в левой подвздошной области, незначительные кровянистые выделения из половых путей, тошноту, рвоту, слабость, головокружение.

Анамнез: в детстве перенесла ветряную оспу, вирусный гепатит. В возрасте 28 и 30 лет лечилась в стационаре по поводу воспаления придатков. Год назад было лечение в женской консультации по поводу обострения заболевания. Менструации с 11 лет, без особенностей. В настоящее время отмечает задержку месячных на три недели. Половая жизнь с 20 лет, было двое родов и один самопроизвольный выкидыш 4 года назад. Половая жизнь в течение трех лет без использования контрацепции.

В течение недели отмечает легкую тошноту по утрам. Сегодня утром при дефекации появилась острая боль в левой подвздошной области, которая вскоре стала иррадиировать в задний проход и под левую ключицу, усилилась тошнота, дважды была рвота, слабость и головокружение нарастают. Час назад появись темные скудные кровяные выделения из половых путей.

Объективно: состояние средней тяжести, больная занимает вынужденное положение на левом боку. Кожные покровы резко бледны, выражен акроцианоз. Пульс 112 уд/мин., ритмичный, слабого наполнения. АД 90/50 мм. рт.ст. На верхушке сердца выслушивается легкий систолический шум, дыхание везикулярное. Живот умеренно вздут, в акте дыхания не участвует, напряжен, болезненный при пальпации, особенно в нижних отделах. Перкуторно определяется притупление звука во фланках, симптом Щеткина резко положительный в нижних отделах живота.

Гинекологическое исследование: наружные половые органы без особенностей, слизистая влагалища и шейки матки бледные, из наружного зева темные незначительные кровянистые выделения. Матку и придатки четко определить не удаётся из-за резкой болезненности при осмотре и напряжения передней брюшной стенки. Движения за шейку матки резко болезненные, имеется симптом "плавающей матки". Влагалищные своды уплощены, резко болезненный задний влагалищный свод ("крик Дугласа").

Предполагаемый диагноз? Дифференциальная диагностика? Ваши действия?

Задача № 35

Больная К., 23 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на боли внизу живота и длительные мажущие темно-кровянистые выделения из половых путей. Считает себя больной в течение 2-х недель.

Анамнез: из детских инфекция перенесла корь. В репродуктивном возрасте лечилась в стационаре и несколько раз в жен­ской консультации в связи с воспалением придатков матки. Месячные с 12 лет, без особенностей. Последние месячные были два месяца назад. Половая жизнь с 18 лет вне брака. В настоящее время замужем. Была одна беременность, закончившаяся срочными родами. Данную задержку месячных женщина связывала с наступившей желанной беременностью. Две недели назад появились схваткообразные боли внизу живота с иррадиацией в прямую кишку. Обратилась в женскую консультацию, был поставлен диагноз угрожающего аборта при маточной беременности. От госпитализации отказалась по семейным обстоятельствам, был назначен витамин Е, дюфастон, но-шпа. Кровянистые выделения продолжались, хотя несколько уменьшились, боли периодически усиливались.

В течение недели беспокоят периодически повторяющиеся мажущие темно-кровянистые выделения из половых путей. При повторном обращении к гинекологу было отмечено несоответствие размеров матки предполагаемому сроку беременности - она была на две недели меньше. Обнаружено увеличение придатков матки слева, что было расценено наличием желтого тела беременности в яичнике. Начатую терапию было рекомендовано продолжить. Вновь предложена госпитализация, от которой больная отказалась, мотивируя это начавшейся сессией. Состояние больной не улучшалось, периодически боли усиливались, после них усиливались кровяные выделения из половых путей.

Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы и слизистые бледные Температура 36⁰.Пульс 76 уд/мин., ритмичный. АД 120/80 мм.рт.ст. Со стороны легких и сердца патологии не обнаружено. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот не вздут, принимает участие в акте дыхания, не напряжен, болезненный в нижних отделах. Симптомы раздражения брюшины слабо положительные.

Гинекологическое исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки без патологии, из наружного зева выделяется темная кровь в скудном количестве. Матка четко не контурируется, увеличена до 5-6 недельного срока беременности, размягчена, смещена вправо и кпереди, безболезненная. Правые придатки не определяются, левые придатки четко не определяются, так как они сливаются с плотным инфильтратом овоидной формы, располагающимся в позадиматочном пространстве, размером 10x12 см, выпячивающим задний влагалищный свод. Пальпация заднего свода болезненная.

Предполагаемый диагноз? Дифференциальная диагностика? Врачебная тактика?