Задача № 27

Предварительный диагноз: эктоцервикальный эндометриоз шейки матки,

Необходимо провести следующие дополнительные методы исследования: кольпоскопию и цервикоскопию для исключения эндоцервикальной локализации эндометриоза, для подтверждения диагноза также трансвагинальное УЗИ. Для установления окончательного диагноза необходимо прибегнуть к биопсии пораженного участка шейки матки, время манипуляции - последняя неделя цикла, поскольку именно в этот период изменения, свойственные эндометриозу, наиболее выражены.

Лечение: так как заболевание приводит к удлинению менструального кровотечения, которые беспокоят больную, необходимо прибегнуть к лечению. Оптимальным является иссечение участков эндометриоза с последующей криодеструкцией или испарением (вапоризация) с помощью углекислого лазера, радиокоагуляция аппаратом «Сургитрон».

Задача № 28

Диагноз: ретроцервикальный эндометриоз, IV степень.

Дополнительные методы исследования: УЗИ (неоднородное по эхоплотности образование под шейкой матки, сглаженность перешейка и нечеткий контур прямой кишки), ректороманоскопия, колоноскопия, экскреторная урография, магниторезонансная томография.

Дифференциальная диагностика должна проводиться с задним параметритом, раком прямой кишки.

Лечение:

I этап - гормонотерапия эстроген - гестагенными препаратами, в которых имеется высокое содержание гестагенов (фемоден, марвелон) или прогестинами (дюфастон, утрожестан по контрацептивной схеме) в течение 3-4 месяцев с целью ограничения патологического процесса и облегчения оперативного вмешательства.

II этап - хирургическое лечение в объеме экстирпации матки с придатками, при необходимости проводится пластическая операция на прямой кишке. В послеоперационном периоде энзимотерапия.

Задача № 29

Предполагаемый диагноз: разрыв эндометриоидной кисты правого яичника. Пельвиоперитонит.

Дополнительное исследование: показано проведение УЗИ, что поможет также дифференциальной диагностике (перекрут субсерозного миоматозного узла, воспаление и придатков, прервавшаяся трубная беременность, ретенционная киста яичника, рак яичника). Данные УЗИ: матка без патологии, левые придатки без особенностей, справа и кзади от матки определяется образование гетерогенной структуры, размером 53x56 мм, с плотной капсулой, с мелкоточечной эхопозитивной взвесью внутри образования. В заднем своде незначительное количество жидкостного содержимого.

Лечение: в данном случае показано срочное хирургическое лечение: необходимо удаление эндометриоидной кисты, тщательная эвакуация содержимого кисты из малого таза при ее перфорации, коагуляция очагов эндометриоза, рассечение перитубарных и периовариальных спаек. На втором этапе после операции показано проведение гормонального лечения на протяжении 6 месяцев (дюфастон в непрерывном режиме, даназол).

Задача № 30

Предполагаемый диагноз: перекрут ножки кистомы левого яичника. Постменопауза.

Дополнительное обследование больной: учитывая наличие симптомов «острого живота», обследование должно быть, сведено до минимума. УЗИ: матка уменьшена в размерах, без особенностей, правый яичник не визуализируется, в проекции левых придатков определяется жидкостное двухкамерное образование размерами 76х62х63 мм с эхонегативными пристеночными включениями. В малом тазу незначительное количество свободной жидкости.

При цветовой допплерографии, индекс резистентности в яичниковой артерии 0,3. При впервые обнаруженной опухоли две недели назад необходимо было провести рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта для исключения первичной опухоли желудка или кишечника, которые часто метастазируют в яичники, а также для выявления возможного прорастания опухоли яичника в кишечник (МРТ, КТ).

Осложнение, которое произошло при наличии опухоли яичника - перекрут ножки кистомы, что привело к нарушению кровообращения в ней, развитию отека с возможным кровоизлиянием в капсулу.

Подтверждением перекрута ножки кистомы являются: наличие интенсивных болей внизу живота, напряжение мышц и болезненность при пальпации левой подвздошной области, болезненность опухоли при гинекологическом исследовании, мягкая консистенция истинной опухоли яичника за счет отека.

Опасность перекрута ножки опухоли яичника обусловлена новыми осложнениями: длительно существующее нарушенное кровообращение при перекруте ножки может привести к вторичному инфицированию, развитию перитонита, внутрибрюшному кровотечению, разрыву с распространением опухолевого процесса на брюшину и соседние органы.

Полный клинический диагноз: перекрут ножки серозной цистаденомы левого яичника (возможно папиллярной).

Дальнейшая врачебная тактика: учитывая возникшее осложнение при опухоли яичника, показано срочное оперативное лечение. Беря во внимание возраст больной и характер образования (истинная опухоль), объем операции должен быть расширен до надшеечной ампутации матки (так как шейка без патологии) с придатками с обеих сторон с ревизией органов брюшной полости и лимфоузлов забрюшинного пространства. При вскрытии и осмотре удаленной опухоли в случае наличия признаков малигнизации (сосочковые разрастания) подтвержденных при экспресс диагностике, необходимо объем операции расширить до экстирпации матки с придатками и резекцией сальника.