Задача № 2

Л., 49 лет, обратилась с жалобами на длительные и обильные месячные. В течение полугода месячные стали продолжительностью до 8 дней, обильными, особенно на 2-3 день, со сгустками крови. В последние два месяца в период менструаций принимала отвар из сбора кровоостанавливающих трав, эффект при этом был незначительным.

Месячные с 12 лет, установились сразу, по 4-5 дней, через 28 дней, безболезненные, умеренные. Их характер изменился в последние 6-7 месяцев. Последняя менструация, пришедшая в срок, продолжалась 9 дней, была обильной и закончилась три дня назад. В акушерском анамнезе одни роды и три медицинских аборта. Гинекологический анамнез отягощен эндометритом, по поводу чего лечились в стационаре и правосторонней трубной беременностью.

Объективно: телосложение правильное, питание удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые несколько бледны. Пульс 78 уд. в 1 минуту, ритмичный. AD 130/80 мм.рт.ст. Со стороны органов грудной клетки и брюшной полости без патологии.

Гинекологическое исследование: наружные половые органы сформированы правильно, волосистость по женскому типу. В зеркалах: шейка матки цилиндрической формы, слизистая ее бледная, наружный зев в виде поперечной щели, видимые слизистые бледны. Бимануально: шейка матки длиной 3 см, тугоэластической консистенции, наружный зев закрыт. Матка в anteversio- antеflexio, увеличена до 8-9 недель беременности, плотной консистенции, с неровной поверхностью, подвижная, безболезненная. Придатки не определяются, область их без особенности. Параметрии не изменены. Выделения слизистые.

Выберите предполагаемый диагноз и обоснуйте его.

1. Начавшийся самопроизвольный выкидыш при беременности 8-9 недель.

2. ДМК позднего репродуктивного возраста, фаза аменореи.

3. Аденомиоз.

4. АМК позднего репродуктивного возраста по типу меноррагии на фоне миомы матки. Вторичная постгеморрагическая анемия.

Проверьте себя:

1. Ваш диагноз не верен, т.к. против беременности свидетельствует следующее: сохранившийся четкий ритм месячных без их задержки на момент осмотра, отсутствие цианоза слизистой шейки матки и влагалища, отсутствие размягчение шейки матки, плотная консистенция матки. Кроме того, при начавшемся выкидыше обильное кровотечение самостоятельно, как правило, не останавливается, а продолжается. При аборте в ходу шейка меняет свою структуру (укорачивается), а наружный зев и цервикальный канал становятся проходимыми для исследующего пальца. В данном случае на момент осмотра кровотечения нет, шейка матки сформирована, наружный зев закрыт.

2. Диагноз ДМК также не обоснован, т.к. в данной ситуации отсутствуют основные симптомы данного заболевания: задержка месячных на тот или иной срок, что затем приводит к ациклическим кровотечениям. Изменений со стороны матки и придатков при бимануальном исследовании не бывает.

3. Аденомиоз (эндометриоз матки) клинически проявляется, как и в данном случае, увеличением продолжительности и интенсивности менструальной кровопотери, но при этом характерным клиническим признаком его являются пред- и постменструальные мажущие темные кровянистые выделения, а также болевой синдром, который появляется накануне месячных и прекращается с ее завершением, чего нет у данной больной. При диффузной форме аденомиоза матка может быть несколько увеличена в размерах, особенно накануне месячных, но, как правило, не превышает 6-7 недельного срока беременности, тогда как в данном случае матка после менструации увеличена до 8-9 недель беременности. Если допустить, что такие размеры матки обусловлены аденомиозом (4 стадия), то болевой синдром в данном случае, должен быть выраженным. Таким образом, убедительных клинических данных в пользу аденомиоза нет.

4. Вы правы, диагноз миомы матки подтверждается следующим: возраст 47 лет, циклические кровотечения (гиперполименоррея = меноррагия), увеличение матки до 8-9 недель при отсутствии задержки месячных, ее плотная консистенция и неровная поверхность. Так как маточное кровотечение происходит на фоне патологии матки – миомы, следовательно, оно является не дисфункциональным, а аномальным. Об имеющейся анемии свидетельствуют данные общего и специального (гинекологического исследования) – бледность кожных покровов и видимых слизистых. Отсутствие в анамнезе других причин, свидетельствующих о хронической анемии у больной, дают право предполагать, что эта анемия носит вторичный характер, т.к. обусловлена маточными кровотечениями.

Ваша дальнейшая тактика ведения больной?

1. Взять больную на диспансерный учет, рекомендовав ей очередную явку через 3 месяца?

2. Взять больную на диспансерный учет, назначить ей антианемическую терапию?

3. Направить больную на УЗИ в амбулаторных условиях?

4. Направить больную в стационар, где ей будет проведено общеклиническое исследование, УЗИ и раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и матки?

Проверьте себя.

1. Ваше решение неправильное, т.к. за дальнейший период врачебного бездействия, анемия будет прогрессировать, а возможный доброкачественный гиперпластический процесс эндометрия, который часто сочетается с миомой и обусловливает кровотечение, может перейти в предрак эндометрия.

2. Назначаемая антианемическая терапия является лишь симптоматическим лечение, тогда как в основе маточных кровотечений может лежать гиперплазия эндометрия, что потребует патогенетической (гормональной) терапии. Таким образом, на фоне начатой антианемической терапии больной показано обследование.

3. УЗИ, несомненно, дает важную информацию, подтверждающую диагноз: увеличенные размеры матки (длина, ширина, переднезадний размер), измененная структура и толщина эндометрия измененная, структура миометрия, величина миоматозных узлов, их расположение, характер роста и структура, состояние придатков. Но для выработки дальнейшей тактики ведения больной этих данных будет недостаточно, а инвазивные методы исследования целесообразно проводить в стационаре.

4. Данное решение является правильным, так как в условиях стационара возможно проведение комплексного обследования больной и по его результатам, возможно, выработать обоснованную дальнейшую тактику ведения больной с решением основного вопроса: возможность дальнейшего консервативного ведения больной, взятой на диспансерный учет, или необходимость оперативного лечения.

Результаты обследования.

УЗИ: размеры матки увеличены до 82х80х74 мм, полость несколько расширена, недеформированная. Эндометрий 16 мм. На передней стенке ближе к дну миоматозный узел 12 х 15 мм, по задней стенке ближе к левому ребру узел 17х22 мм, в области перешейка узел 5 х 7 мм, структура миометрия неоднородная. Яичники не увеличены, в их структуре множественные фолликулы от 2 до 8 мм.

Гистологическое исследование: из цервикального канала - единичные клетки цилиндрического эпителия. Из полости матки: железистая гиперплазия эндометрия, активная форма.

Анализ крови:

Ваша дальнейшая тактика?

1. Оперативное лечение в плановом порядке.

2. Комплексное, консервативное лечение под контролем участкового акушера-гинеколога.

Проверьте ваше решение.

1. Формальные показания к оперативному лечению у больной имеются: миома, сопровождающаяся кровотечениями, приведшими к развитию анемии.

2. Вы правы. Беря во внимание следующие факты: миома выявлена впервые, имеет небольшие размеры, гиперпластический процесс имеет доброкачественное течение – железистая гиперплазия также обнаружена впервые, постгеморрагическая анемия имеет легкую степень, больной ранее не проводилось антианемическая и гормональная терапия - целесообразно начать гормональное лечение в течение 6 – 9 месяцев. Контроль УЗИ через 3 месяца от момента лечения, антианемическая терапия. Через 6 месяцев провести контрольное диагностическое выскабливание слизистой матки.

Выберете целесообразный вариант гормональной терапии.

1. Монофазные комбинированные оральные контрацептивы ( КОК).

2. Агонисты гонадотропных релизинг гормонов (аГнРГ).

3. Гестагены, прогестагены.

Проверьте свое решение.

1. Чаще всего в лечении гиперпластических процессов эндометрия используют монофазные КОК, лечебный эффект которых обусловлен их влиянием на различные звенья репродуктивной системы: гипоталамус – гипофиз – яичники – эндометрий. Следует учесть, что данная больная помимо гиперплазии эндометрия имеет еще эстрогензависимое заболевание - миому матки. В настоящее время имеются препараты других групп, которые позволяют подавить не только гиперпластический процесс в эндометрии, но и способствуют регрессу миомы.

2. аГнРГ (золадекс, диферелин) тормозят выделение гонадотропинов, блокируя рецепторы ФСГ и ЛГ в гипофизе, что приводит к снижению образования эстрадиола до постменопаузального уровня и развитию гипофизарной аменореи, на фоне которой возникает атрофия эндометрия и происходит регресс миомы. Кроме того, препарат, назначенный в данном возрасте (49 лет - период перименопаузы) может способствовать развитию менопаузы, что будет являться профилактикой рецидива гиперплазии эндометрия и роста миомы. Но эти препараты имеют временный эффект лишь в период лечения и чаще всего используются во время предоперационной подготовки.

3. В настоящее время гормональная терапия направлена на регуляцию или подавление менструальной функции, для чего назначаются современные гестагены – утрожестан по 1-3 капсуле в день или дюфастон по 1-2-3 таблетки с 5-го или с 16-го по 25-й день цикла. В данном случае с целью меностаза показан прием максимальных суточных доз в непрерывном режиме в течение 6 месяцев. Контроль УЗИ через 3 месяца после лечения и контрольное диагностическое выскабливание эндометрия через 6 месяцев.