1.4.2. Селективный дефицит IgA

Определение синдрома

Резкое пролонгированное снижение циркулирующего IgA.

Частота встречаемости

Синдром встречается с высокой частотой (1:500) в популяции населения. Большое количество людей имеют данный иммунодефицит, но две трети из них даже не подозревают об этом.

Тип наследования

Встречаются семейные случаи наследования.

Патогенез

Одной из основных причин формирования селективного дефицита IgA является угнетение дифференцировки В-лимфоцитов в IgA-секретирующие клетки по причине возможной функциональной неполноценности Т-хелперов, приводящей к нарушению выработки IgA-антител в комплексе с недостаточностью синтеза цитокинов (ИЛ-10 и др.). Достаточно часто дефицит IgA ассоциируется с другой патологией и может являться предвестником начала формирования ОВИН. Дефицит субкласса IgA2 (секреторного) приводит к более выраженной клинической патологии, чем дефицит субкласса IgAl (циркулирующего).

 

Клинические проявления

Селективная недостаточность секреторного IgA может быть причиной отсутствия IgA в секретах и сопровождается инфекциями слизистых оболочек (риниты, бронхиты, хроническая диарея). В большей половине случаев дефицита IgA никаких специфических клинических проявлений нет, в остальных - чаще всего встречаются рекуррентные инфекции верхних дыхательных путей.

У пациентов с аллергиями дефицит IgA встречается чаще, чем у остального населения. Дефицит IgA может сопровождать недостаточность местного иммунитета ЖКТ и проявляться в виде целиакии, неспецифического язвенного колита, болезни Крона.

Диагностика

Иммунологическое исследование выявляет полное отсутствие или низкое содержание (ниже 0,05 г/л) IgA в крови и в секретах при нормальном уровне IgM и IgG в крови; необходимо учитывать возраст пациента: у детей до 6 месяцев наблюдается физиологическое снижение IgA; у части больных дефицит IgA сочетается с дефицитом некоторых субклассов IgG; должны быть исключены другие случаи гипогаммаглобулинемии; субпопуляционный состав лимфоцитов практически всегда в пределах нормальных значений).

Лечение

При селективном дефиците IgA не используется заместительная терапия иммуноглобулинами. Это связано с вероятностью формирования у пациента анти-IgА-антител, что может привести к большему усилению дефицита. При отсутствии клинических проявлений никакого специального лечения не требуется. В остальных случаях — противоинфекционная терапия и симптоматическое лечение сопутствующей патологии.

Прогноз

При правильном проведении сопроводительной терапии данное заболевание имеет хороший прогноз. эффекта от лечения антибиотиками, под контролем уровня иммуноглобулинов в сыворотке крови.

Прогноз

Благоприятный при правильном лечении инфекционных осложнений. Показатели иммунитета восстанавливаются в раннем возрасте.

 

2. Комбинированные т- и в-клеточные иммунодефициты

2.1. Тяжелая Комбинированная Иммунная Недостаточность (ткин)

2.1.1. Х-сцепленный ТВ ’ ТКИН

Определение синдрома

Тяжелый комбинированный иммунодефицит с отсутствием Т-лимфоцитов, ген локализован на Х-хромосоме.

Частота встречаемости

1 на 200 000 населения.

Тип наследования

Молекулярный дефект — мутантный ген у-цепи рецепторов для цитокинов (IL-2, 4, 7, 9, 15 и 21) локализован на хромосоме X (Xq 13.1). Наиболее часто встречающийся тип (46% от всех ТКИН).

Патогенез

У пациентов резко снижены или полностью отсутствуют Т-лимфоциты, количество В-лимфоцитов обычно в пределах нормы. При этом имеется выраженная гипогаммаглобулинемия. Дефект гена приводит к нарушению экспрессии рецепторов цитокинов, что влечет нарушение передачи сигнала к клеткам и радикальные изменения в системе иммунитета (рис.4).

Клинические проявления

Нарушения иммунитета начинают проявляться уже с первых дней жизни. Выраженная гипоплазия лимфоидной ткани, инфекционные поражения кожи и слизистых, мальабсорбция, диарея. Серьезные проблемы возникают в области респираторного тракта. Наиболее важным проявлением ТКИН являются выраженные поствакцинальные нарушения, в первую очередь - наличие регионального и даже генерализованного БЦЖита (рис. 5).

 

 

Диагностика

  Клиническое обследование (гипоплазия тимуса в комплексе с недоразвитием периферических лимфоидных структур).

  Общий анализ крови (лимфопения за счет снижения Т-лимфоцитов).

 Иммунологическое исследование крови (резкое снижение относительного и абсолютного числа Т-лимфоцитов при анализе субпопуляционного состава лимфоцитов, В-лимфоциты могут быть количественно в норме, при этом не выполнять своей функции, что приводит к резко выраженной гипогаммаглобулинемии) (рис.6) [22].

Лечение

Единственным методом лечения является трансплантация гемопоэтической стволовой клетки, до ТГСК и после - заместительная терапия иммуноглобулинами до восстановления В-лимфоцитов донора и сопроводительная антибактериальная, противовирусная и противогрибковая профилактика и терапия [23].

Прогноз

Без трансплантации гемопоэтической стволовой клетки заболевание фатально. Выживаемость в случае приживления донорского костного мозга составляет 60-70%.

 

2.1.2. Т-В+ ТКИН (Jak3, IL7Ra, CD45, ZAP70)

Определение синдрома

Тяжелые комбинированные иммунодефициты с аутосомно-рецессивной формой наследования.

Частота встречаемости

Редко, 1 : 500 000 населения.

Тип наследования

Аутосомно-рецессивный. При дефекте Jak3 - дефект гена локализуется на 19р13.1, при дефекте IL7Ra - на 5р11, при нарушении экспрессии CD45 - на lq31-2, при дефекте ZAP70 - на 2ql2).

Патогенез

Зависит от молекулярного дефекта. Например, мутация Jak3 приводит к нарушению передачи сигнала от рецепторов, содержащих у цепь, для цитокинов ИЛ-2, -4, -7, -15; мутация в гене ZAP70 - к нарушению формирования ар Т-лимфоцитов.

Клинические проявления

Для всех пациентов с ТКИН характерны серьезные инфекционные поражения респираторного тракта, желудочно-кишечного тракта, кожи и т.д.; выраженные поствакцинальные осложнения; постоянная молочница, кандидозы кожи и слизистых оболочек, диарея; тяжелые вирусные инфекции (герпес, аденовирусы, цитомегаловирус).

Диагностика

  Иммунологическое исследование крови (абсолютный и относительный дефицит Т-клеток в комплексе с естественными киллерами, содержание В-клеток может соответствовать норме или даже превышать ее, но при этом уровни иммуноглобулинов А, М, G снижены).

  Применение проточной цитометрии необходимо для определения продуктов конкретных генов (CD127 - определение а субъединицы рецептора к IL7; определение внутриклеточной экспрессии молекулы сигналлинга).

  Молекулярно-генетическое исследование (для подтверждения диагноза).

Лечение

Единственным методом лечения является трансплантация гемопоэтической стволовой клетки, до ТГСК и после - заместительная терапия иммуноглобулинами до восстановления В-лимфоцитов донора и сопроводительная антибактериальная, противовирусная и противогрибковая профилактика и терапия.

Прогноз

Без трансплантации гемопоэтической стволовой клетки данная патология не совместима с жизнью.