1. Дефекты гуморального звена

1.1. Агаммаглобулинемия с дефицитом в-клеток сцепленная с X хромосомой или болезнь Брутона)

Определение синдрома

Агаммаглобулинемия с дефицитом В-клеток (X-linked Agammaglobulinemia Brutona - и Autosomal Recessive Agammaglobulinemia) объединяет группу врожденных дефектов антителопродукции, характеризующихся резким снижением концентрации всех классов сывороточных иммуноглобулинов и количества циркулирующих В-клеток.

Частота встречаемости

От 1:100 000 до 1: 500 000 населения.

Тип наследования

При агаммаглобулинемии, сцепленной с Х-хромосомой, болезнь Брутона, болеют только мальчики, в генеалогическом анамнезе болеют двоюродные братья, дяди или племянники мамы. В 10% -15% случаев болезнь Брутона - это спорадическое заболевание, при аутосомно-рецессивной агаммаглобулинемии (ARA) болеют как мальчики, так и девочки.

Патогенез

Пациенты с XLA не способны продуцировать антитела из-за мутации в гене Bruton tyrosine kinase, локализованном на Х-хромосоме. В результате развивается дефицит гуморального звена, вызванный блоком дифференцировки В-клеток (на пре В-клетки) в костном мозге (рис.1).

У пациентов с ARA дефект 6 разных генов вызывает блок дифференцировки В-лимфоцитов на стадии от про-В к пре-В-клеткам. Все эти гены кодируют молекулы пре-В-клеточного рецептора, а также молекул сигналлинга от этого рецептора .

Клинические проявления

Клинически агаммаглобулинемия, сцепленная с Х-хромосомой, и аутосомно-рециссивная агаммаглобулинемия, проявляются одинаково. Независимо от механизмов наследования все дефекты антителопродукции приводят к повышенной чувствительности к инфекциям, вызванными инкапсулированнами бактериями, особенно S.pneumonia и Н.influenza. Новорождённые до 9-12 месяцев пассивно защищены Ig матери.

 

Если семейный анамнез врачу и родителям не известен, диагноз становится очевидным по достижению возраста 3-4 лет. Заболевание может манифестировать после оральной антиполиомиелитной вакцинации (вакцина с аттенуированными живыми вирусами) с развитием полной симптоматики полиомиелита вплоть до параличей.

Начальными проявлениями агаммаглобулинемии могут быть сепсис, менингит, пиодермия, остеомиелит и артрит. В начале заболевания может возникнуть транзиторная нейтропения (возможно токсического происхождения), которая быстро уходит при назначении заместительной терапии иммуноглобулином. Рекуррентные инфекции нижних дыхательных путей приводят к развитию бронхоэктазов, ателектазов и/или эмфизематозных областей легких и, следовательно - прогрессирующей дыхательной недостаточности. У взрослых детей появляются пальцы в виде «барабанных палочек», деформация грудной клетки, вызванная хроническим бронхолегочным процессом.

Диагностика

  Генеалогический анамнез (наличие похожего заболевания у мужчин по материнской линии для XLA, близкородственные браки для аутосомно-рецессивной агаммаглобулинемии).

  Прививочный анамнезе (ответ на вакцину против полиомиелита); инфекционный анамнез (манифестация частых инфекционных заболеваний (6 и более раз в году) после 2 лет).

  Физикальный осмотр (необычно маленькие гладкие миндалины, лимфатические узлы небольшие, селезенка не увеличена; лимфоузлы, печень и селезенка не реагируют увеличением на воспалительный процесс - важный диагностический признак).

  Рентгенологическое (боковое) / КТ-исследование глотки (аденоиды полностью отсутствуют).

Общий анализ крови (в периферической крови нормальное количество лимфоцитов (в тканях их гораздо меньше нормы), содержание лейкоцитов в пределах нормы или снижено (часто выявляется нормо- или гипохромная анемия).

  Серологическое исследование крови (исследование титра антител к соответствующим антигенам группы крови и к вакцинным антигенам показывает их отсутствие).

Лечение

1.Внутривенное введение иммуноглобулина G должно быть начато по возможности раньше. Доза составляет 200-600 мг/кг/в месяц, которая дается 2-3 раза в неделю.

2.Подкожные иммуноглобулины даются еженедельно, как альтернатива внутривенному введению.

3.Уровень содержания иммуноглобулина G должен мониторироваться регулярно (минимум 1 раз в 1-2 месяца), с поддержанием нормальных значений (6-9g/l).

4.Антибиотикотерапия по необходимости (курс 10-14 дней) для лечения инфекций верхних и нижних дыхательных путей вместе с физиотерапией и постуральным дренажем. Ципрофлоксацины используются как возможные антибиотики выбора (осторожно маленьким детям).

5.Используется компьютерная томография с высоким разрешением для выявления субклинических бронхоэктазов.

6.Не проводится вакцинация оральными полиовакцинами.

Прогноз

Прогноз благоприятный при своевременной постановке диагноза и проведении адекватной заместительной терапии.

Хронические бронхопневмопатии встречается относительно часто у пациентов, у которых заместительная терапия была начата поздно. Дыхательная недостаточность - наиболее часто встречаемое осложнение у пациентов с XLA, приводящая к инвалидности.