1. Клинический диагноз: ИБС: Постинфарктный кардиосклероз. ХСН 2А стадии, 2 ФК (МКБ 10 – I 25.1)

2. План дополнительного обследования: ЭКГ, рентгенография грудной клетки, коронарография.

3. План лечения:

Ингибитора АП Ф( энам 1 раза в сутки)

b – блокаторы (бисопролол начиная с малых доз 1 раз в сутки с постепенным увеличением дозы до максимально переносимой под контролем АД)

диуретики ( верошпирон утром, на тощак 1 раз сутки под контролем диуреза)

антиагреганты ( кардиомагнил 1 раз в день после ужина)

статины ( розувастатин 1 раз в сутки)

4. Диспансеризация:

Осмотр кардиолога 1 раз в год, другие узкие специалисты по показаниям

ОАК, ОАМ - 1 раз в год

АЛТ, АСТ - 2 раз в год (так как получает статины)

Холестерин, электролиты – 1 раз в год

ЭКГ 1 раз в квартал

Функциональные пробы, велоэргометрия – по показаниям

Вакцинация против гриппа в осенний период

Санаторно-курортное лечение в местных санаториях

Стационарное лечение в кардиологическом отделении 1 раз в год в плановом порядке

Больной нуждается в направлении на МСЭ.

Больной претендует на 3 группу инвалидности.

Рецепт:

Больному: Ф. И.О.

03.11.2016г.

Врач: Ф.И.О.

Rp. : Enami 2,5

D. t .d. № 20 in tabul.

S. По 1 таблетке 1 раза в день.

Билет №7

1 Женщина  32 лет на повторном визите у врача ВОП спустя 32 дня после первичного обращения, когда обратилась с жалобами на постоянные боли в пястно- фаланговых суставах рук, коленных суставах, их припухлость в покое и ограничение движений, скованность в них по утрам, особенно до 12 часов дня..

Анамнез заболевания: Больна около 3 месяцев. За время болезни в динамике постепенно нарастают боли в суставах, ограничение движения в них. 3 дня назад после переохлаждения самочувствие ухудшилось , повысилась температура, боли и ограничение движений в суставах усилились, в связи с чем обратилась в поликлинику. Самостоятельно дома периодически пила аспирин, мазала найз-гель. При первичном обращении 3 дня назад был назначен комплекс обследований, с результатами которых больная явилась сегодня на повторный прием.

Анамнез жизни: На диспансерном учете ранее не состояла и не состоит. Наследственность- у бабушки по материнской линии отмечалось заболевание суставов. Аллергии нет. Инфекционными заболеваниями не болела. Туберкулез отрицает.  Объективно: Общее состояние больной средней тяжести. Температура -37,5С. Сознание ясное. Положение активное. поведение адекватное. Контактна. Кожные покровы чистые, обычной окраски. В легких дыхание везикулярное. ЧД 16 в мин. Границы сердца не изменены. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 72 в мин. АД -120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул и мочеиспускание в норме. Опорно-двигательный аппарат: имеется слабая деформация и дефигурация пястно- фаланговых и коленных суставов. Активный и пассивный объем движений в суставах резко снижен. При пальпации отмечается их болезненность и отечность.  Общий анализ крови: эритроциты 4,2х10*12/л, гемоглобин 112 г/л, лейкоциты 9,0х10*9/л, палочкояд. 2%, сегментояд- 70%, эоз. 2%, лимфоц. 19%, мон.7%, СОЭ 31 мм/ч  Общий анализ мочи: прозрачность полная., реакция кислая, удельный вес 1015, белок -отр, лейкоциты 4-6-8 в п/зрения,

Биох. анализ крови: белок - 75 г/л, холестерин 4,8 ммоль/л, фибриноген- 6 г/л СРБ ++, билирубин общий 12 мкмоль/л, креатинин 80 мкмоль/л, мочевина 4,72ммоль/л, Реакция Ваалера - Роузе - 1:128.

Рентгенография – признаки околосуставного остеопороза в области пястно- фаланговых суставов, сужение суставных щелей, краевые узуры, анкилоз локтевых суставов, сужение суставной щели, множественные узуры.

Иммунограмма: IgA 2,9 г/л, IgM 2,0 г/л, IgG 25,6 г/л, ЦИК - 31 ус.ед.  Анализ синовиальной жидкости: лейкоциты 24х10*9/л, белок 40г/л, глюкоза 2,0 ммоль/л, ревматоидный фактор положительный (++). 

ВОПРОСЫ :

1) Поставьте окончательный клинический диагноз по классификации.

2) Назначьте больной дополнительный план обследования.

3) Назначьте план лечения.

4) Назначьте диспансеризацию.

5) Нуждается ли больной в госпитализации, в направлении на МСЭ?

2. Выписать рецепт метилпреднизолон в таблетках