4. Межпредметные и внутрипредметные связи

Для освоения материала занятия по теме «Концепция и значение медицины, основанной на доказательствах - доказательная медицина» необходимы знания, полученные при изучении следующих предметов: биологическая химия, нормальная физиология человека, патологическая анатомия, патологическая физиология, фармакология, медицинская статистика.

Полученные знания необходимы в дальнейшем при рассмотрении на учебных занятиях по клинической фармакологии, медицинской профилактики и реабилитации.

Внутрипредметные связи.

Для освоения материала необходимы знания по разделу «Медицинская помощь». В дальнейшем изученный материал необходим для изучения вопросов: «Приверженность пациентов к лечению и её значение в амбулаторно-клинической практике», тем раздела «Профилактиктическая работа в практике врача терапевта поликлиники», тем раздела «Особенности диагностической и лечебной тактики наиболее распространенных неинфекционных заболеваний на амбулаторном этапе», тем раздела «Ведение отдельных категорий пациентов (лица пожилого и старческого возраста, беременные с экстрагенитальной патологией, пациенты с проявлениями дисплазии соединительной ткани)».

5. Вопросы для подготовки к занятию, основные термины и определения

Вопросы

1. Стандарты и рекомендации: что подлежит исполнению врачом? Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи (ФЗ 323).

2. Клинические рекомендации (протоколы лечения) – основа лечения.

3. Понятие «доказательная медицина».

4. Разновидности клинических исследований.

5. Классы рекомендаций и уровни их доказанности.

6. Примеры клинических рекомендаций Класса А, уровень I.

7. Внедрение научных исследований в практическое здравоохранение .

8. Понятие о фармакоэкономике.

9. Качество жизни.

10. Дженерики и оригинальные препараты.

11. Эквивалентность дженериков оригинальным препаратам.

12. Клинические исследования: их разновидности и составляющие

Основные термины и определения, краткое содержание

Стандарт медицинской помощи (статья 37, пункт 4) разрабатывается в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения:

1) медицинских услуг;

2) зарегистрированных на территории РФ лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по применению и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной ВОЗ;

3) медицинских изделий, имплантируемых в организм человека;

4) компонентов крови;

5) видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания;

6) иного исходя из особенностей заболевания (состояния).

Стандарт – это медико-экономический документ, усредненный смысловой контент для определенной нозологии.

Цель введения стандартов – не собственно в лечении, а в планировании и организации медицинской помощи, в том числе применительно к медицинской организации в системе ОМС, и выравнивание на основе единых для всей страны стандартов финансовых условий, в которых функционирует система здравоохранения.

Лечение пациентов должно осуществляться в соответствии с клиническими рекомендациями (протоколами лечения), предложенными международными экспертами по основным нозологическим формам и на основе национальных рекомендаций, разработанных в соответствие с этими международными рекомендациями.

Профессиональные медицинские сообщества и главные внештатные специалисты формируют клинические рекомендации (протоколы) лечения больных на основе международных клинических рекомендаций.

Клинические рекомендации создаются и разрабатываются на основе данных, полученных в многоцентровых проспективных двойных слепых рандомизированных исследованиях, исследованиях, соответствующих требованиям Good Medical Practice (GMP), и удовлетворяющих требованиям медицины, основанной на доказательствах (доказательной медицины).

Современный врач должен быть не только информирован о новейших медицинских технологиях, но и знать, почему тот или иной метод лечения может считаться эффективным и безопасным.

С момента возникновения научной медицины, зарождение которой связано с работами Гиппократа, который начал изучать реакции организма человека на различные воздействия, прошло уже около 2,5 тысяч лет. За это время в медицине было разработано и применялось огромное число различных методов лечения, диагностики и профилактики. Сегодня мы видим, что использование большинства из них ничем не было обосновано, а многие наносили прямой вред здоровью людей.

Можем ли мы сейчас с уверенностью говорить, что все используемые в современной медицине технологии являются эффективными, оптимальными и безопасными? К сожалению, нет. С одной стороны, это связано с тем, что применение многих методов лечения в медицинской практике является традицией. Используя подобные методы, мы часто не задумываемся, есть ли объективные данные, подтверждающие их действенность. Например, эффективность таких "традиционных" антиангинальных средств, как валокордин и корвалол, не отличается от действия  плацебо. Для многих других «традиционных» препаратов, применяемых десятилетиями в практике и относящихся к так называемым «гепатопротекторам», нет убедительных данных, подтверждающих их эффективность и наличие гепатопротективного действия.

С другой стороны, использование многих методов лечения основано только на теоретических знаниях о механизмах их действия и строящихся предположениях об их возможной эффективности. В то же время большинство лекарств обладает многофакторным действием, суммарный эффект которого и будет определять клинические исходы заболеваний. Известным примером является применение лидокаина в кардиореаниматологии. Одной из основных причин смерти больных, перенесших инфаркт миокарда, является развитие аритмий. Лидокаин обладает антиаритмическим действием, и предполагалось, что его добавление к терапии позволяет уменьшить смертность среди таких больных. До сегодняшнего дня этот препарат является одним из самых распространенных лекарственных средств, назначаемых как для профилактики возникновения приступов аритмии, так и для их купирования. В то же время результаты проведенных исследований показали, что летальность в группах больных, которым назначался лидокаин, была достоверно выше, чем в группах контроля.

Развитие современной медицины с 80-х годов прошлого века неотъемлемо связано со становлением концепции и внедрением методов доказательной медицины. Главная идея доказательной медицины очень проста - применение в практике только тех методов лечения и диагностики, эффективность которых доказана на основе строгих научных принципов в результате клинических исследований. Понятие "Evidence–based Medicine", или "медицины, основанной на доказательствах" (доказательной медицины) было предложено канадскими учеными из университета Мак Мастера в Торонто в 1990 году. Доказательная медицина – это добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований для выбора лечения конкретного больного.

Информационной базой доказательной медицины являются клинические исследования. Клинические исследования могут быть ретроспективными и проспективными. В ретроспективных исследованиях (retrospective study) оценивают уже прошедшие события -"до-и-после лечения" (например, по историям болезни). В проспективных исследованиях (prospective study) вначале составляется план исследования, устанавливается порядок сбора и обработки данных, а затем проводится исследование по этому плану. Понятно, что в полной мере контролируемыми исследованиями являются проспективные исследования. Отношение к анамнестическому (историческому) контролю в настоящее время скептическое.

Доказательная медицина изучает эффективность предлагаемой технологии лечения на каждом этапе ее разработки и испытаний: - на этапе доклинических исследований – в соответствии с международными стандартами качественной лабораторной практики - GLP; - на этапе клинических исследований- в соответствии с международными стандартами качественной клинической практики - GCP; - при использовании биостатистики (во время планирования исследований, обработки и при анализе полученных данных) - в соответствии с международными стандартами качественной статистической практики - GSP.

Контролируемые клинические испытания - ККИ (Controlled Clinical Trials, ССТ) являются наиболее научно обоснованным способом получения достоверных результатов. Золотым стандартом клинических исследований, с позиций доказательной медицины, является проведение многоцентрового рандомизированного двойного слепого сравнительного исследования. При его проведении используются методы контроля, позволяющие получать объективные данные: сравнительные исследования (comparative study), рандомизация (randomization), ослепление исследования (blinding masking). Рандомизация – это случайное распределение больных по группам в клиническом испытании. Как минимум, выделяют две группы – одну основную (где применяется изучаемое вмешательство) и контрольную (где применяется плацебо или другое вмешательство).Ослепление (или маскирование) – это комплекс мероприятий, обеспечивающий отсутствие информации в ходе исследования к какой группе (основной или контрольной) отнесен каждый испытуемый.

В качестве примера можно привести следующие клинические исследования:

1) Двойное слепое, плацебоконтролируемое исследование выживаемости пациентов на метопрололе ЗОК у пациентов со сниженной ФВ ЛЖ ( < 0.40) и симптомами ХСН (NYHA II-IV) - MERIT-HF (Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Congestive Heart Failure), показавшее снижение рисков общей смертности на 34%, смертности от сердечно-сосудистых заболеваний на 38%, внезапной смерти на 41%, смерти от ХСН на 49%.

2) Одна из самых широкомасштабных программ клинических исследований в XXI веке- программа GALAXY – в рамках которой в 19 исследованиях (7 исследований завершено, 12 исследований продолжаются) изучаются различные эффекты крестора (розувастатина) – нового холестеринснижающего препарата из группы статинов – в программе участвуют свыше 48000 пациентов в более чем 50 странах мира.

Приведенные примеры не случайно относятся к кардиологической практике, находящейся в авангарде доказательной медицины. Это связано с тем, что доказательная медицина в кардиологии базируется, в первую очередь, на оценке влияния лечения на так называемые "жесткие конечные точки" - общую смертность, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, возникновение таких тяжелых осложнений, как инфаркт миокарда и инсульт. С точки зрения доказательной медицины, в кардиологии сейчас признано эффективным применение следующих методов лечения и конкретных лекарственных препаратов:

1. Применение бета-адреноблокаторов при остром инфаркте миокарда и после острого инфаркта миокарда.

2. Применение ацетилсалициловой кислоты (аспирина) и тромболитиков в остром периоде инфаркта миокарда. Применение аспирина у больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (инфаркта миокарда, инсульта).

3. Применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) у больных, перенесших инфаркт миокарда, с нарушенной функцией левого желудочка, а также у больных с застойной сердечной недостаточностью, независимо от ее этиологии.

4. Применение препаратов, снижающих артериальное давление (в первую очередь - диуретиков и бета-адреноблокаторов) у больных, страдающих артериальной гипертонией.

5. Применение статинов при вторичной профилактике (в первую очередь - у больных, перенесших инфаркт миокарда).

6. Применение бета-адреноблокаторов в дополнение к стандартной терапии (диуретиками и ингибиторами АПФ) у больных с застойной сердечной недостаточностью.

Одним из ключевых моментов крупнейших исследований, соответствующих требованиям доказательной медицины, является их достоверность.

Класс рекомендаций

Класс I. Польза и эффективность диагностического или лечебного воздействия доказаны и/или общепризнаны.

Класс II. Противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы /эффективности лечения.

Класс II a. Имеющиеся данные свидетельствуют преимущественно о пользе/эффективности лечебного воздействия.

Класс IIb. Польза/эффективность менее убедительны.

Класс III. Лечение бесполезно/неэффективно и может быть вредным.

Уровни доказательности

А – результаты многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета-анализа.

В – результаты одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований.

С – общее мнение экспертов и/или результаты небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров.

Вместе с тем, следует обратить внимание на некорректность вольной интерпретации данных доказательной медицины и ничем не обоснованный перенос хорошо доказанных свойств одного препарата на другой препарат той же группы («класс-эффект»), который мог вообще не изучаться в этом качестве. Знакомство с доказательной базой разных лекарств внутри класса в отношении их возможности влиять на прогноз заболевания свидетельствует, что понятие «класс-эффект» следует трактовать крайне осторожно. Так например, многие современные бета-адреноблокаторы (бисопролол, небиволол, бетаксолол) вообще не изучались в качестве средств, способных повлиять на прогноз жизни больных после перенесенного инфаркта миокарда. Доказанным действием в отношении улучшения прогноза при ХСН обладают только три бета-адреноблокатора (метопролол, карведиол, бисопролол).

Кроме этого, следует отметить, что в контролируемых клинических испытаниях изучается, как правило, оригинальный лекарственный препарат и экстраполяция полученных в нем результатов на все препараты, имеющие тоже международное непатентованное наименование (МНН) также не всегда корректна. Так полученные результаты, приведенного в качестве примера, исследования MERIT-HF нельзя стопроцентно переносить на другие метопрололы (вазокардин, корвитол, метокард, эгилок, эмзок) поскольку в исследовании изучался оригинальный препарат (беталок зок) - являющийся лекарственной формой метопролола сукцината с замедленным высвобождением, а другие метопрололы являются метопрололом тартратом.

Проблема выбора между оригинальным лекарственным препаратом и препаратом копией (генериком) достаточна актуальна. Под оригинальным препаратом понимают лекарство, произведенное компанией-разработчиком по собственной технологии, защищенное патентом. По истечении срока патента другие компании имеют право воспроизводить это лекарство в виде копий, называемых генериками или дженериками. В идеале под генериком понимают «воспроизведенный в соответствии со стандартами GPM лекарственный препарат, обладающий доказанной терапевтической взаимозаменяемостью с оригинальным лекарственным продуктом того же состава…». Результаты изучения биоэквивалентности генериков, которые всегда должны существовать, в большинстве случае не доступны широкой медицинской общественности. Можно привести лишь единичные примеры, когда компании-производители публикуют такие данные. Например, для более десятка зарегистрированных в РФ генериков индапамида, результаты изучения биоэквивалентности опубликованы лишь для препарата индап, которые подтверждают практически идентичный профиль концентрации в крови после приема индапа и оригинального препарата – арифона. Для международного непатентованного наименования сульпирид – опубликованы данные о биоэквивалентности генерика просульпин оригинальному препарату эглонил.

Помимо получения доказательства эффективности и безопасности определенного метода лечения, необходимо установить насколько оптимальным будет его применение в практике. Поэтому возникает необходимость проведения сравнительных исследований эффективности конкурирующих технологий лечения. В связи с этим, доказательная медицина тесно связана с концепцией качества жизни и фармакоэкономикой.

Главной причиной возникшего в последнее время интереса к изучению влияния различных методов лечения на качество жизни является увеличение средней продолжительности жизни и общее постарение населения планеты. Эти факторы обусловливают стремление общества увеличить период трудоспособного возраста, а также обеспечить максимально высокий уровень жизнедеятельности больных. По образному выражению ряда авторов, изучение качества жизни - это стремление "не только добавить годы к жизни, но и жизнь к годам".

Фармакоэкономика изучает экономическую целесообразность применения тех или иных методов диагностики и лечения, сопоставляет стоимость и эффективность конкурирующих технологий. Ее законы важны не только для организаторов здравоохранения. Врачам-практикам необходимо представлять, что за цифрами фармакоэкономических показателей стоит суммарная оценка эффективности и безопасности лечебных технологий. Сведения об эффективности методов лечения, их влиянии на качество жизни и данные фармакоэкономических исследований являются в настоящее время главными критериями при разработке протоколов ведения больных, составлении лекарственных формуляров и руководств по использованию лекарственных средств.

Анализ экономической эффективности лекарственной терапии включает в себя выявление, расчет и сравнение всех затрат и последствий применения (позитивных и негативных) лекарственных средств. При этом следует учитывать, что закупочная стоимость лекарственного препарата является лишь частью суммарных затрат на лечение. Основными видами затрат также являются: затраты на применение препарата, включающие стоимость сопутствующих материалов, растворов, шприцев; затраты на оплату труда медицинского персонала; затраты на функциональные и лабораторные исследования для определения эффективности лечения; затраты на хранение и транспортировку. Также необходима оценка влияния адекватного амбулаторного лечения на частоту госпитализаций и длительность пребывания в стационаре. Современная медицинская практика показывает, что в ряде ситуаций намного выгоднее применять более дорогостоящие лекарственные препараты при условии, что это сократит использование параллельных лекарств, снизит частоту возникновения побочных эффектов, затраты на оплату медицинского персонала, продолжительность пребывания в стационаре, частоту случаев повторных госпитализаций.

Дешевизна лекарственного средства на практике нередко оборачивается потерями в качестве лечения. Старые и более дешевые препараты зачастую имеют низкую эффективность и безопасность, их необходимо принимать несколько раз в день, при длительном и многолетнем применении у одного больного к ним развивается резистентность.

Однако нередко в медицинской литературе сообщается о больших и трудоемких исследованиях, результаты которых при внимательном рассмотрении нельзя считать достоверными. Это связано с недооценкой значения выполнения современных методических требований к научным клиническим исследованиям, которые были указаны выше. Сбором новейшей достоверной информации о результатах медицинских вмешательств занимается международная некоммерческая организация - Кокрановское сотрудничество. Информация размещается на официальном сайте Кокрановского сотрудничества – www.cochrane.de, и его российском представительстве- www.cochrane.ru.

Методом внедрения научных исследований в практическое здравоохранение является создание клинических руководств и протоколов ведения больных. Применение протоколов позволяет врачу осуществлять выбор терапии не на основании мнений, а на основании доказательств.

Особое внимание практическому врачу следует обратить на издание Министерства здравоохранения и социального развития РФ и Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития - «Справочник лекарственных средств, отпускаемых по рецепту врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи» под редакцией Р.У. Хабриева и А.Г. Чучалина, содержащий клинико-фармакологические статьи по лекарственным препаратам, включенным в перечень ДЛО ( электронная версия справочника доступна на сайте: www.klinrek.ru.). Этот справочник принципиально отличается от других изданий: информация независима от производителей лекарственных средств и основана на принципах доказательной медицины.

Показания к применению ЛС в справочнике приведены в соответствии с Государственным реестром лекарственных средств и впервые ранжированы по уровню достоверности (доказательности) на основе методов доказательной медицины:

А – Высокая достоверность (Основана на заключениях систематических обзоров. Систематический обзор получают путем системного поиска данных из всех опубликованных клинических испытаний, критической оценки их качества и обобщения результатов методом метаанализа).

В – Умеренная достоверность (Основана на результатах по меньшей мере нескольких независимых рандомизированных контролируемых клинических испытаний).

С – Ограниченная достоверность (Основана на результатах по меньшей мере одного клинического испытания, не удовлетворяющего критериям качества, например без рандомизации).

D – Неопределенная достоверность (Утверждение основано на мнении экспертов; клинические исследования отсутствуют).

Справочник позволяет практическому врачу с позиций доказательной медицины объективно оценить многие «модные», широко рекламируемые компаниями-производителями лекарственные препараты.

Вместе с тем нельзя не отметить, что доказательная медицина располагает данными об эффективности далеко не всех использующихся в настоящее время методов лечения и конкретных лекарственных препаратов. Так, например, не существует доказательств того, что применение нитроглицерина в виде таблеток для купирования приступов стенокардии, использующееся практически всеми больными ИБС, реально влияет на смертность больных. Нет доказательств и того, что внутривенное введение нитроглицерина, повсеместно используемое в блоках интенсивной терапии в период острой фазы инфаркта миокарда, способно реально повлиять на прогноз этого заболевания. Более того, исследования, изучающие влияние нитроглицерина на прогноз жизни больных вряд ли когда-либо будут проведены, так как невозможно представить себе, что будет сформирована контрольная группа, не получающая этих препаратов.

Современная медицина приближается к точным наукам, однако все равно никогда ей не станет, поэтому индивидуальный опыт и личность врача всегда имели и будут иметь важное значение. Но данные современных, методически строгих исследований, дают в руки врача достаточно надежные критерии индивидуальной оценки эффективности многих лекарственных препаратов. Практический врач безусловно должен быть в курсе всех данных доказательной медицины, касающихся лекарственных препаратов, и стараться использовать их в своей деятельности. Столь же очевидно, что врач должен быть в курсе результатов тех строгих, с научной точки зрения исследований, доказывающих влияние тех или иных препаратов на «жесткие конечные точки». Большую роль должен играть и собственный клинический опыт врача, опирающийся, в первую очередь, на попытку объективизации действия используемыx лекарств.