5.2.1.Антибактериальна терапия

Профилактическая терапия.

Применяется как амбулаторный этап лечения (после приема терапевтических доз антибактериальных препаратов) детям младшего возраста, которые уже имели эпизод пиелонефрита, при наличии риска развития рубцов, при инфицированной мочекаменной болезни, при риске рецидивов ИСС, хронических ИСС, при наличии врожденных пороков мочевыделительной системы , сопутствующий урогенитальной инфекции, нейрогенному мочевом пузыре, сахарном диабете, длительной иммобилизации. Препаратами выбора являются фурамаг, сульфаметаксозол / триметроприм (бисептол), фурагин, фурадонин или канефрон Н. Кроме последнего, все перечисленные препараты используют однократно на ночь в 1/3-1/4 от суточной дозы в течение 3-6 месяцев каждый с общей продолжительностью приема до 2 лет. Беременным профилактическое лечение назначается Канефрон Н, фурадонином или цефалексином. После трансплантации почки показана профилактика бисептолом 1-2 мг / кг 6 месяцев.

5.2.2. Посиндромная терапия.

Лечение дегидратации осуществляется путем водной нагрузки, дезинтоксикация - применением дезинтоксикационных препаратов (реосорбилакт, Ксилат, липин). При отказе от перорального приема жидкости, признаках дегидратации, значительном интоксикационный синдроме проводится инфузионная введение 5% раствора глюкозы или физиологического раствора натрия хлорида.

При гипертермии применяются жаропонижающие - парацетамол, нимесулид (осторожно, согласно инструкции)

В случаях болевого синдрома назначаются антиспастические препараты.

При необходимости - про, пре и симбиотиков (йогурт, биоспорин, Бифиформ, фруктоза, лактоза, екстралакт, Бифилакт-экстра, Симбитер 1,2), а также антигистаминные и противогрибковые препараты.

Фитотерапия рекомендована фитониринговимы препаратами (например, канефрон Н).

Ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) назначаются при хроническом ПН для торможения склеротического процесса и антипротеинурический действия, используются - эналаприл, лизиноприл, фозиноприл, моексиприл, спираприл, ирбесартан, кандесартан, валсартан, эпросартан, телмисартан.

5.2.3.Дополнительные условия: (Режым физической нагрузки)

В периоде гипертермии - постельный режим до уменьшения симптомов интоксикации, в следующем - комнатный режим, постепенное включение лечебной физкультуры.

Период ремиссии - общий режим по возрасту, с ограничением длительного ортостатической нагрузки, избегать переохлаждения.

5.2.4. Диєтотерапия

Лечебное питание: стол 5, при нарушении функции почек - стол 7а, 7. Ограничение соли - при наличии нарушения функции почек и / или артериальной гипертензии.

Ограничение мяса - при нарушении функции почек.

5.2.5. Употребление жидкости

Рекомендуется водная нагрузка из расчета 25-50 мл / кг / сутки (достаточность питьевого режима оценивается по величине диуреза - 1,5-2 л) под контролем своевременного опорожнения мочевого пузыря (не реже 1 раза в 2-3 часа).

Прием жидкости может ограничиваться при нарушении функции почек, артериальной гипертензии, обструктивных уропатии.

Питьевой режим включает чай, щелочную минеральную воду, чистую воду, компоты (из сухофруктов), молочные продукты, фитотерапию. При щелочной реакции мочи показано увеличение кислых валентностей - морсы, напитки из клюквы, брусники и т.д.

5.3. Другие ситуации.

5.3.1. ПН с известным этиологическим фактором

При уточненном микробном спектре мочи больного антибактериальная терапия назначается в зависимости от чувствительности штаммов уринокультуры к препаратам. При невозможности исследования антибиотикограммы используют препараты, рекомендованные для данного вида уропатогенив (приложение 2). Следует помнить о возможности диссоциации клинической и лабораторной чувствительности.

5.3.2 ПН на фоне метаболических нарушений

Кроме активной антибактериальной терапии требует коррекции метаболизма:

- Ограничение поступления с пищей литогонних веществ (согласно варианту нарушения обмена),

- Влияние на эндогенный синтез литогонних метаболитов (витамины группы В и т.д.),

- Меры по уменьшению кристаллизации мочи - коррекция рН, увеличение диуреза, назначение препаратов магния, витаминов А, Е и т.д..

5.3.3. ПН на фоне нейрогенного мочевого пузыря

Параллельно с антибактериальной терапией применяются схемы лечения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря согласно соответствующего протокола.

5.3.4. ПН, развившийся в отделении реанимации и интенсивной терапии

Препаратами первого ряда в лечении является антипсевдомонадные цефалоспорины III-IV поколения (цефтазидим, цефоперазон, цефепим), антисинегнийни пенициллины (тикарциллин / клавунат, пиперациллин / тазобактам). В группу резервных относятся аминогликозиды, фторхинолоны, карбапенемы.

5. Лікування інтерстиційного нефриту

Лечение интерстициального нефрита предусматривает нормализацию артериального давления, ликвидации протеинурии и торможения / восстановления функции почек. Препаратами выбора являются иАПФ, БРА (категория А), цитостатики (категория В), антитромбоцитарные препараты (категория С), еритропоетинстимулюючи агенты (категория А).

6.1.Ингибитор АПФ - энап при СКФ более 60 мл / мин., Квадроприл, моноприл - при СКФ 60-30 мл / мин., Моекс - при СКФ менее 30 мл / мин., Доза титруется течение 1-1,5 месяцев. Монотерапия при суточной протеинурии до 300 мг / сут. Продолжительность приема - до стойкой ликвидации протеинурии, нормализации удельного веса мочи и артериального давления

6.2.БРА II1 - ирбесартан при СКФ более 60 мл / мин., Эпросартан - при СКФ 30-60 мл / мин., Телмисартан - при СКФ менее 30 мл / мин., Доза титруется течение 2-3 недель. БРА комбинируется с ИАПФ при суточный протеинурии более 300 мг / сут и СКФ ≥ 60 мл / мин. Продолжительность приема - до стойкой ликвидации протеинурии, нормализации удельного веса мочи и артериального давления

6.3. Цитостатик (циклофосфамид, микофенолата мофетами, например, Селлсепта, Мифортика) - при суточный протеинурии более 1-2,5 г / сут в течение 1-2 лет.

6.4.Антитромбоцитарний препарат (аспирин, тиклопидином, клопидогрель). Продолжительность приема - до стойкой ликвидации протеинурии

6.5.Моксонидин (при необходимости), например, Физиотенз, моксогамма.

6.6. Еритропоетинстимулюючи агенты (например, рекормон, эпрекс). Целевой гемоглобин для детей всех возрастов - 110-120 г / л.

Препараты железа назначаются через рот

(Например, фенюльс, Ранферон 12 глобирон) при начальном гемоглобине более 100 г / л, через рот или внутривенно (феролек или сахарат железа) - при 80-100 г / л и внутришьовенно при гемоглобине менее 80 г / л. Переливание отмытых эритроцитов показано при гемоглобине менее 60 г / л. Целевые уровни ферритина - более 100 нг / мл, сатурации трансферрина - более 20%.

КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Цистита ликвидация клинических проявлений (2-3 сутки), нормализация анализов мочи (3-4 сутки), отсутствие бактериурии (2-3 сутки).

Пиелонефрита: улучшением клинического состояния через (2-3 сутки), отсутствие бактериурии (3-4 сутки) часа, нормализация анализов мочи (4-5 сутки).

Критерии эффективности примененного режима антибактериальной терапии:

- Продолжительность ремиссии

- Количество рецидивов

- Переход острого ПН в хронический

- Скорость прогрессирования ПН к развитию хронической почечной недостаточности

- Скорость нарастания нарушения функции почек

- Продолжительность жизни

- Качество жизни.

Интерстициального нефрита: нормализация АД (1-2 неделя), ликвидация / уменьшение протеинурии на 50% (3-6 месяц), восстановление концентрационной и еритропоетинпродукуючои функций (3-4 год).

8. Реабилитационные мероприятия, ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ

При достижении ремиссии больной обследуется в условиях нефрологического стационара (кабинета) ежегодно, амбулаторно - оглядывается педиатром 1-2 раза в месяц в первый год и ежеквартально в следующем (при возможности - нефрологом не реже 1 раза в 6 месяцев). При осмотре обращается внимание на регулярность обследования у ЛОР, стоматолога, гинеколога, уролога (желательно - 1 раз в 6 месяцев); соблюдение рекомендаций стационара; общее состояние и физическое развитие ребенка; адекватность питьевого режима; артериальное давление; наличие мочевого синдрома; функциональное состояние почек; возникновения побочных эффектов и осложнений терапии; устранение факторов, провоцирующих ухудшение состояния (хронические очаги инфекции, инсоляции, ОРВИ, стрессы, переохлаждения); психологическую реабилитацию, профориентацию подростков; профилактику нежелательных половых контактов.

После завершения программы лечения расширяется режим - разрешается посещение школы (при хроническом ПН, ИН - в межэпидемический период и при благоприятной метеообстановци) с освобождением от физкультуры или ограничением занятий на снарядах, на улице в холодное время года. Дошкольникам не рекомендуется постоянное посещение детских коллективов в связи с риском присоединения детских и вирусных инфекций, которые могут спровоцировать рецидив НН и ДР.

Возможно лечение в условиях местных нефрологических санаториев в период ремиссии (общестроительные укрепляющий эффект).

При необходимости лечение интеркуррентных инфекций, соматической патологии следует помнить о нефротоксичность препаратов и ограничиваться необходимым минимумом медикаментов.

Вакцинация проводится по графику профилактических прививок, но не ранее чем через месяц от начала ремиссии с обязательным предварительным обследованием (анализ крови клинический и биохимический, анализ мочи), на фоне гипоаллергенной диеты и, в некоторых случаях, антигистаминных препаратов (5-7 дней накануне и после вакцинации). Реакция Манту - по графику.

Сохранение устойчивой ремиссии в течение 1 года при цистите, 3 лет при остром ПН и 5 - при хроническом ПН и ИН позволяет констатировать выздоровление.

Критерии активности пиелонефрита у детей

Признаки	Степень активности
	І	ІІ	ІІІ
Температура тела	Нормальная или субфебрильная	Меньше 38,5 0 С	Више 38,5 0 С
Симптомы интоксикации	Нет или незначительно выражены	Вмеру выраженые	Значительно вираженые
Лейкоцитоз, 109/л	До 10	11-14	15 и больше
СОЭ, мм/год	До 15	16-24	25 и больше
С-реактивний белок	Немає/+	++	+++/++++

Инструментальные методы диагностики включают ультразвуковые, рентгенологические, радионуклидные методы, реже - эндоурологичну технику (цистоскопия и др.)..

Ультразвуковое исследование (УЗИ) в последние годы отодвинуло на второй план рентгенологические методы, проигрывают ему через лучевую нагрузку, необходимости введения рентгеноконтрастных веществ и ряда других причин. При УЗИ у больных с пиелонефритом можно наблюдать расширение почечной лоханки, огрубение контура чашечек, неоднородность паренхимы с участками ее рубцевания (последнее обычно определяется лишь спустя годы хронического течения). К отсроченных проявлений относят деформацию контура почки, уменьшение ее линейных размеров и толщины паренхимы, что, однако, не вполне специфично и может наблюдаться при других нефропатиях. Так, при гломерулонефрите рубцевание и сморщивание всегда достаточно симметричны, тогда как при пиелонефрите даже двусторонний процесс может характеризоваться асимметрией изменений. УЗИ позволяет выявить сопутствующие уролитиаз, нейрогенный мочевой пузырь, поликистоз почек, обструктивной уропатии (для диагностики которой может применяться контрастирование мочевыводящих путей) и некоторые другие состояния, явившихся причиной поддерживают хроническое течение пиелонефрита.

 Обзорная рентгенография мочевой системы недостаточно информативна: она лишь позволяет идентифицировать положение и контуры почек (если их не закрывают тени петель кишечника) и рентгенопозитивни конкременты. В то же время рентгеноконтрастные методы имеют преимущества перед УЗИ в части визуализации мочевыводящих путей, выявления обструктивной уропатии, мочевых затеканий и в ряде других ситуаций. Как и при УЗИ, рентгенологическая картина при хроническом пиелонефрите также не вполне специфична и заключается в огрубении, деформации чашечек, дилатации и гипотонии миски, деформации контуров почки и утончении паренхимы.. Компьютерная томография может применяться для диагностики пиелонефрита, но не имеет существенных преимуществ перед УЗИ. Она используется в основном для дифференциации с опухолевыми процессами.

 Радионуклидные методы диагностики включают использование 123I-натрия йодогиппурата (гиппурана), 99mTc-димеркаптосукциновои кислоты (DMSA) и 99mTc-диэтилентриамин пентауксуснои кислоты (DTPA).

Считается, что радионуклидни методы позволяют идентифицировать функционирующую паренхиму, отделяя участки рубцевания, что дифференциально-диагностическое и прогностическое значение.

Дифференциальная диагностика пиелонефрита.

Признаки	ПН	Цистит	ИСВШ	Острый ГН
Связь из перенесеным захворюванням	ОРВИ, бронхит, пневмония	ОРВИ, переохлаждения	ОРВИ, пневмония	Через 2-3 недели посля стрептококовой инфекции
Симптомы интоксикации	+	- или незначительные	-	+
Температура тела	>38	N или невысокая	-	-
Дизурия	-	+	±	-
Болевой синдром	+	Внизу живота	-	Редко в пояснице
Лейкоцитоз	+	Редко	-	±
СОЭ	До 30 мм/год	-	-	Больше 30 мм/год
Бактериурия	+	+	+	-
Осмолярность мочи	снижена	N	N	N
Термоасиметрия попереку	+	-	-	-