Лечение

Высокий удельный вес ОРИ в общей заболеваемости детей, потенциальный риск развития серьезных осложнений респираторных инфекций и существенное их влияние на младенческую и детскую смертность в целом заставляют интенсифицировать разработку эффективных мер профилактики и лечения ОРИ (ВОЗ, 1999).

Больным, страдающим ОРИ, проводится комплексное лечение (с учетом патогенетических звеньев развития воспалительного процесса). При этом им обеспечивается шадящий режим (с преимущественным пребыванием больного в постели) и соответствующая возрасту диета (лучше молочно-растительная пища с учетом аппетита, теплое, обильное питье (чай, молоко, “Боржоми”).

Этиотропная терапия предусматривает использование противовирусных препаратов, спектр которых, к сожалению, достаточно ограничен.

Для лечения больных гриппом можно использовать ремантадин и амантадин. Однако они оказывают многочисленные побочные эффекты и, кроме того, есть риск развития резистентности к ним вируса. Применение этих препаратов ограниченно во временном (эффективны в первые 3 суток от начала заболевания) и возрастном (преимущественно детям старше 6 лет) аспектах.

Ремантадин эффективен при раннем назначении. Он применяется у детей старше 6 лет при среднетяжелых и тяжелых формах в следующей дозировке: по 50 мг 2 раза в день (детям 7 - 10 лет) и по 50 мг 3 раза в день (детям старше 10 лет). Курс лечения составляет 3 - 5 дней. В особо тяжелых случаях препарат можно назначать детям 3 - 7 лет (по 4,5 мг/кг массы тела в 2 приема). В США его используют для лечения детей старше 10 лет и доза составляет 5 мг/кг массы тела (но не более 150 мг в сутки).

Для профилактики заболевания ремантадин назначается по 50 мг ежедневно 1 раз в день в течение 10 15 дней.

Амантадин назначается детям старше 10 лет в дозе по 100 мг 2 раза в сутки, а при массе ребенка менее 40 кг - из рассчета 5 мг/кг в сутки.

Можно также использовать следующие препараты:

1. Дейтифорин (Табл. 0.05) - синтетический препарат класса бициклогантенов, который по эффективности сопоставим с ремантадином, но отличается малой токсичностью. Эффективен в отношении вирусов гриппа А и парагриппа 3-го типа.

2. Адапромин (Табл. 0.05) - синтетический препарат класса адамантанов. Разрешен для применения в качестве средства профилактики и лечения гриппа А и В, а также микоплазмы пневмонии.

3. Арбидол (Табл. 0.1) - синтетический химиопрепарат класса гидрохинонов. Разрешен для применения в качестве средства лечения гриппа А и В. Обладает иммуномодулирующим эффектом. Назначается по 100 мг 2 раза в день (детям 7 - 10 лет) и по 100 мг 3 раза в день (детям старше 10 лет).

4. Рибамидил (виразол, рибавирин) (Табл. 0.2) - синтетический препарат класса аномальных нуклеозидов, ингибирует синтез вирусной РНК и ДНК. Эффективен при гриппе А и В, простом и опоясывающем герпесе, РС-инфекции, гепатите А и В. Назначается детям по 10 мг/кг массы тела в сутки.

5. Донорский нормальный иммуноглобулин с высоким содержанием противогриппозных антител назначают детям в возрасте до 2 лет - 1.5 мл, от 2 до 7 лет - 3.0 мл, старше 7 лет - 4.5 - 6.0 мл. При гипертоксических формах препарат в возрастной дозе можно повторить через 12 часов.

6. Человеческий лейкоцитарный интерферон назначают интраназально (по 3 - 5 капель 4 раза в день путем распыления) всем больным, независимо от степени тяжести заболевания или интратрахеально в виде аэрозоля (2 - 3 ампулы, разведенные в 3- 5 мл кипяченой или дистиллированной воды) через паракислородную палатку или ингалятор типа ИП-2.

В настоящее время для лечения гриппа используются ингибиторы нейраминидазы, разрешенные к применению у детей старше 12 лет: занамивир (Glaxo Wellcome) в дозе 10 мг в сутки в 2 приема и озельтамивир (тамифлю) (Hoffman-LaRoche) в дозе 75 мг в сутки в 2 приема. Препараты являются специфическими ингибиторами нейраминидазы – подавляют репликацию вирусов гриппа А и В.

Рекомбинантный альфа-2b интерферон для ректального применения - виферонпозволяет расширить терапевтические возможности при лечении детей, страдающих ОРИ.

Антибактериальные препараты рекомендуется включать в план лечения при наличии признаков воспалительного процесса, обусловленного вирусно-бактериальной или бактериальной флорой (табл. 1).

Таблица 1.

Показания и противопоказания

к назначению антибактериальных препаратов при ОРИ

Противопоказания	Показания
ОРВИ, ринит, назофарингит ОРВИ, катаральный синуит ОРВИ, евстахиит Ларингит, ларинготрахеит Трахеит, трахеобронхит Бронхит простой, обструктивный ОРВИ с фебрильными судорогами	Стрептококковый тонзиллит Лимфаденит Отит средний До выяснения диагноза (без признаков бактериального воспаления): лихорадка более 3 дней Асимметрия влажных хрипов в легких Одышка без признаков обструкции Лейкоцитоз более 15*109/ л

При выборе стартовой антибактериальной терапии следует учитывать локализацию поражения, вероятные возбудители и их потенциальную чувствительность к антимикробным средствам (табл. 2).

Природные пенициллины (V- пенициллин, оспен, клиацил, мегациллин-орал, феноксиметилпенициллин).

Суточная доза феноксиметилпенициллина у детей до 10 лет - 50-100 тыс. ЕД/кг, старше 10 лет - 3 млн. ЕД в сутки. Кратность приема - 4-6 раз в сутки за 1 час до или через 2 часа после еды.

Таблица 2.

Основные бактериальные возбудители острых заболеваний верхних отделов респираторного тракта у детей и принципы выбора стартовой этиотропной терапии легких и среднетяжелых клинических форм

(по данным В.К.Таточенко (1996), Red Book (1994), Н.А.Коровиной и соавт. (1998)

Нозологическая форма	Основные возбудители бактериального воспаления	Препараты выбора	Альтернативные препараты
Фарингит	Streptococcus pyogenes (b-hemolyt. Group A)	Природный пенициллин (Оральные формы)	При аллергии к беталактамным АБ: макролиды или триметоприм/сульфаметоксазол (бисептол)
Ангина (фолликулярная и лакунарная)	Streptococcus pyogenes (b-hemolyt. Group A)	Природный пенициллин (Оральные формы)	При аллергии к беталактамным АБ: макролиды или триметоприм/сульфаметоксазол (бисептол)
Острый гнойный средний отит	Streptococcus pneumoniae Haemophilus Influenzae Moraxella catarrhalis	“Защищенные” полусинтетические пенициллины (Оральные формы) или цефалоспорины 2 поколения (Оральные формы)	При аллергии к беталактамным АБ: триметоприм/сульфаметоксазол (бисептол) или макролиды+ сульфизоксазол
Синусит	Streptococcus pneumoniae Haemophilus Influenzae Moraxella catarrhalis	“Защищенные” полусинтетические пенициллины (Оральные формы) или цефалоспорины 2 поколения (Оральные формы)	При аллергии к беталактамным АБ: триметоприм/ сульфаметоксазол (бисептол) или макролиды+ сульфизоксазол

“Защищенные” полусинтетические пенициллины (оральные формы) - это препараты, “защищенные” от ингибирующего действия b-лактамаз, в качестве “защиты” которых используются клавулановая кислота и сульбактам. Рационально использовать те комбинации, в состав которых входит амоксициллин, являющийся активным метаболитом ампициллина с тем же спектром антибактериального действия, но активнее его в 5-7 раз, а также создающего высокую концентрацию в мокроте. Наиболее часто применяют комбинацию амоксициллина с клавулановой кислотой (аугментин, амоксиклав, клавоцин, моксиклав) и ампициллина с сульбактамом (сульбацин, уназин - сультамициллин). Реже используются комбинации двух полусинтетических пенициллинов, один из которых резистентен к бета-лактамазе (ампициллин+оксациллин - ампиокс или амоксициллин+клоксациллин - клонак-х).

1. Доза и способ применения комбинации амоксициллин+клавулановая к-та:

суточная доза (расчет по амоксициллину):

- дети в возрасте до 2 лет - 20 мг/кг

- дети в возрасте 2-5 лет - 375 мг/сутки

- дети в возрасте 5-10 лет - 750 мг/сутки

- дети в возрасте старше 10 лет - 750 - 1 г/ сутки.

Кратность приема - 3 раза в день.

2. Доза и способ применения комбинации ампициллина с сульбактамом:

суточная доза при оральном приеме:

- дети с массой менее 30 кг - 25 - 50 мг/кг/ сутки

- дети с массой более 30 кг - 375 - 750 мг/ сутки

Кратность приема - 2 раза в день.

Суточная доза для парентерального введения составляет 150 мг/кг/сутки (что соответствует 100 мг/кг/сутки ампициллина), кратность введения - 3-4 раза в день.

Цефалоспорины 2 поколения отличаются высокой степенью активности в отношении большинства возбудителей, а также устойчивостью по отношению к бета-лактамазам (табл. 3).

Таблица 3.