Патогенетическая терапия

Оральная регидратация является основным методом патогенетической терапии ОКИ и проводится ОРС: регидрон, оралит, цитроглюкосолан и др. Эти растворы содержат, кроме глюкозы, соли натрия и калия в соотношениях, адекватным таковым при потере жидкости с рвотой и диареей. Глюкоза в ОРС способствует переходу натрия и калия в энтероциты, восстановлению нарушенного водно-солевого баланса и нормализации обменных процессов. В настоящее время появились ОРС II поколения, в которых глюкоза заменена рисовой пудрой (рисолит).

Больным с диареей, но БЕЗ ПРИЗНАКОВ ОБЕЗВОЖИВАНИЯ (недостаточность жидкости в организме составляет меньше 5% веса тела) согласно рекомендациям ВОЗ проводится оральная регидратация по ПЛАНУ ЛЕЧЕНИЯ А. Для этого детям при появлении первых признаков заболевания для предупреждения развития обезвоживания необходимо давать жидкости больше, чем обычно. В среднем –детям в возрасте до 2 лет дают 50-100 мл жидкости после каждой дефекации, от 2 до 10 лет - 100-200 мл, в возрасте от 10 лет и старше - столько жидкости, сколько они хотят. Этого бывает достаточно для восполнения потерь.

При наличии клинических признаков УМЕРЕННОГО ОБЕЗВОЖИВАНИЯ согласно рекомендациям ВОЗ проводится коррекция дегидратации по ПЛАНУ ЛЕЧЕНИЯ Б, направленная на ликвидацию имеющегося водно-солевого дефицита. Для этого в первые 4 – 6 часов от начала лечения вводится объем жидкости равный 50 - 60 мл/кг веса при ЛЕГКОМ ОБЕЗВОЖИВАНИИ (дегидратация I степени) и 70-90 мл/кг веса – при СРЕДНЕТЯЖЕЛОМ ОБЕЗВОЖИВАНИИ (дегидратация II степени). Важно указать родителям, сколько нужно пить жидкости ребенку за 1 час.

После проведения регидратации по плану Б необходим повторный осмотр больного с оценкой симптомов обезвоживания для выбора плана дальнейшего лечения. Если у больного НЕТ ПРИЗНАКОВ ОБЕЗВОЖИВАНИЯ, то до прекращения диареи переходят на коррекцию продолжающихся потерь согласно ПЛАНУ ЛЕЧЕНИЯ А. Если у больного все еще присутствуют признаки УМЕРЕННОГО ОБЕЗВОЖИВАНИЯ, необходимо повторить ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ Б и начать предлагать пищу. При наличии у больного признаков ТЯЖЕЛОГО ОБЕЗВОЖИВАНИЯ переходят на инфузионную терапию в условиях стационара (ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ В).

Эффективность оральной регидратации во многом зависит от правильной техники ее проведения. Основной принцип – это дробность введения жидкости. Питье дается малыми порциями, по 1-2 чайной ложки каждые 3-5 минут. Жидкость можно давать с помощью бутылки с соской, ложки, чашки, пипетки, одноразового шприца. У детей раннего возраста (до 3 лет) глюкозо-солевые растворы целесообразно сочетать с бессолевыми (чай, вода, рисовый отвар, отвар шиповника и др.) в соотношении 1:1. Введение солевых и бессолевых растворов чередуется (их не смешивать!). При отсутствии готовых пакетиков ОРС в аптечной сети, готовят глюкозо-солевой раствор в домашних условиях в следующей пропорции: 1 чайная ложка поваренной соли без верха, ½ чайной ложки питьевой соды, 8 чайных ложек сахара, все это растворяют в 1 литре теплой кипяченой воды. Отсутствие калия в этой смеси восполняется приемом калиевого компота, приготовленного из сухофруктов, изюма, кураги.

Важное место в терапии ОКИ занимает использование энтеросорбентов, особенно при водянистых диареях. Сорбенты могут быть: угольные (активированный уголь, белосорб, микросорб); волокнистые (билигнин, полифепан); низкомолекулярные поливинилпирролидоны (энтеродез, энтеросорб); естественные пористые природные (смекта, каолин, атапульгит); ионно-обменные смолы (холестирамин) и др. Все они представляют собой мельчайшие частицы с очень большой сорбирующей поверхностью, способные извлекать, фиксировать на себе и выводить из кишечника вирусы, микробы и их экзо- и эндотоксины, биологически активные метаболиты, аллергены, а также усиливать защитные свойства муцинового слоя кишечника (смекта). Благодаря этому, энтеросорбенты оказывают санирующий и детоксикационный эффекты, снижают иммуносупрессивное действие микробов, вирусов и токсинов, оказывают противоаллергическое действие.

Наиболее оптимальным препаратом в лечении легких и среднетяжелых форм водянистых диарей является смекта, обладающая разносторонним механизмом действия: высокой сорбирующей способностью, возможностью фиксировать на себе и выводить патогенные микроорганизмы и ротавирусы, их токсины и метаболиты, а также желчные кислоты, кишечные газы, непереваренные углеводы, проникать в слизистый слой кишечника и увеличивать образование защитного желеобразного слоя, улучшать его качество. Ее можно использовать не только в острой фазе инфекционных диарей, но и при постинфекционных кишечных дисфункциях, а также заболеваниях пищеварительного тракта неинфекционной этиологии (гастриты, эзофагиты).

Необходимым условием повышения терапевтической эффективности энтеросорбентов является их раннее назначение, использование препаратов с первых часов болезни значительно улучшает исход заболевания, особенно у детей раннего возраста. Курс лечения энтеросорбентами составляет не более 5-7 дней, за исключением смекты, которая может назначаться до нескольких недель. Критерием отмены препарата является стойкая нормализация стула или его задержка в течение 2 суток. При назначении сорбентов нужно помнить, что их нельзя давать одновременно с другими лекарствами и питанием во избежание адсорбции и выведения последних из организма.

Антидиарейные препаратыдолжны назначаться только при водянистых диареях. Наиболее часто применяется ингибитор простагландинов индометацин в средней дозе 2мг/кг веса в сутки в 3 приема (разовая доза от 1/10 таблетки для детей до 2 лет до 1 таблетки детям 10-14 лет). Курс лечения короткий – 2-3 дня, эффективность проявляется уже после приема первой дозы, если эффекта нет в течение суток - препарат отменяется. В связи с раздражающим действием индометацина на желудочно-кишечный тракт, его рекомендуют принимать после еды или запивать киселем. Другим антидиарейным средством является лоперамид (имодиум), который применяется в дозе 1 мг препарата (1/2 капсулы или таблетки) на 10 кг веса ребенка (разовая доза) 2-3 раза в сутки в течение 2 дней. Детям старше12 лет назначают лоперамид по 1 капсуле после каждого жидкого стула, но не более 8 капсул в сутки. Лоперамид не должен использоваться при инвазивных ОКИ, т.к. его применение способствует колонизации патогенной микрофлоры.

Иммунотерапия при ОКИ показана детям с отягощенным преморбидным фоном, часто болеющим, страдающим разными иммунодефицитами, при затяжном течении ОКИ, при длительном бактериовыделении после перенесенной ОКИ. С этой целью могут быть использованы средства, повышающие неспецифический иммунитет: метилурацил, пентоксил, нуклеинат натрия, лизоцим, препататы эхиноцеи (эсбиритокс, иммунал, эстифан, настойка эхинацеи и др.).

Из специфических иммуномодуляторов наиболее эффективен КИП (комплексный иммуноглобулиновый препарат для энтерального применения). Он содержит полный набор иммуноглобулинов – Ig G (50%), Ig M и Ig A (по 25 %) и высокий титр специфических антител против целого ряда возбудителей ОКИ (шигелл, сальмонелл, эшерихий, ротавирусов, синегнойной палочки и др.). Установлена способность энтеральных иммуноглобулинов блокировать микробные клетки и тем самым предотвращать их адгезию и размножение в энтероцитах, кроме того, они увеличивают уровень гуморальных антител. Как средство иммунной терапии можно использовать иммуноглобулин нормальный человеческий из расчета 0,2 мл/кг массы тела. При длительном и массивном выделении из кала St. aureus показано назначение антистафилококкового иммуноглобулина в дозе 15 –20 АЕ/кг массы тела, вводится 1 раз в сутки, через день, на курс лечения –3 инъекции. Перед введением иммуноглобулинов необходимо уточнить аллергологический анамнез.

Возрастные дозы и схемы применения иммунных препаратов представлены в приложении №2.

Ферментотерапияназначается для коррекции вторичных нарушений всасывания и переваривания белков, жиров, и углеводов, возникающих на фоне ОКИ. Применение ферментов рекомендуется как в остром периоде болезни, так и в стадии репарации курсом до 2 недель.

Назначение ферментных препаратов производится с учетом данных копрологического исследования. При наличии большого количества нейтрального жира назначают ферменты поджелудочной железы: панкреатин, креон, панкреал, панзинорм, причем, предпочтение должно отдаваться креону, т.к. он содержит полный набор панкреатических ферментов и удобную форму выпуска в виде микросфер. При нарушении переваривания растительной клетчатки, крахмала, мышечных волокон используют поликомпонентные ферменты: фестал, мезим-форте, оразу и др. При снижении желудочной секреции, что проявляется стойким снижением аппетита, назначают препараты, содержащие ферменты слизистой желудка: абомин, пепсин, ацидин-пепсин. Ферментные препараты назначают в дозе от ¼ до 1 таблетки (разовая доза) 2 – 3 раза в день.

Противорвотные средстваназначаются при упорной рвоте. С этой целью используются: церукал, мотилиум в дозе 0,5-1,5 мг/кг веса детям до 1 года и 1-2 таблетки – старше года перед едой; пипольфен по 1-2 капли 2,5% раствора в чайной ложке воды; новокаин 0,25% - 1 ложку (чайную, десертную, столовую – по возрасту).

. Фитотерапия назначается в периоде репарации кишечника с противовоспалительной и вяжущей целью в виде отваров ромашки, зверобоя, лапчатки, коры дуба, корок граната и др. Длительность курса лечения составляет 1 месяц, причем, каждые 10 дней травы необходимо менять. Отвары даются по 1 чайной, десертной или столовой ложке в зависимости от возраста 5-6 раз в день.

Витаминотерапия (юпикап, центрум, супрадин, поливит, мультитабс и др.) курсом 10-14 дней.

Для профилактики и лечения дисбактериоза кишечника показано назначение биологических бактерийных препаратов. Оптимально их назначение в периоде ранней реконвалесценции при уменьшении диареи. Они способствуют восстановлению нормального микробного «пейзажа» кишечника, его ферментативной активности, регенерации кишечного эпителия, улучшают работу пищеварительной системы, повышают общую сопротивляемость организма. Их применение абсолютно безвредно, не имеет противопоказаний. У детей с первых месяцев жизни можно использовать - бифидум- и лактобактерин, диалакт, бактисубтил, флонивин, линекс, биофлор, аципол, энтерол, хилак-форте. С 6 месяцев назначают колибактерин и бификол. Курс лечения должен быть достаточно длительным – от 2 до 4 недель. Характеристика и схема применения биологических препаратов дана в приложении № 3.

По показаниям при лечении ОКИ могут быть использованы симптоматические средства: жаропонижающие препараты (парацетамол, калпол, панадол и др.) при лихорадке свыше 38⁰С; спазмолитики (но-шпа, папаверин) – при наличии схваткообразных болей в животе; препараты, уменьшающие газообразование (активированный уголь, симекон, укропная вода).

При лечении детей с ОКИ на дому, кроме комплекса медикаментозной терапии и диетотерапии, необходимо обеспечить адекватные гигиенические условия с хорошей аэрацией помещений и оптимальной температурой воздуха. Большое значение имеет и хорошо организованный индивидуальный (желательно материнский) уход.

Критериями клинического выздоровления являются:

- полное восстановление сна, аппетита, поведения ребенка;

- существенная прибавка массы тела;

- стойкая нормализация температуры, характера стула, гемограммы, копрограммы.