1 Схема: tju IwfiSa 2 Схема:

•	Висмута трикалия дицитрат 240	мгх2р	•	Висмута трикалия дицитрат
•	Амоксициллин 1000 мгх2р или			240 мг х 2 р
	кларитромицин 250 мг х 2 р		•	Кларитромицин 500 мг х 2 р
•	Нифуратель 400 мг х 2 р или фуразолидон** 200 мг х 2 р		•	Амоксициллин 1000 мг х 2 р

III. Однонедельная квадротерапия:

1 Схема: 2 Схема:

•	ИПП* (омепразол 20 мг х 2 р)	• ИПП* (омепразол 20 мг х 2 р)
•	Висмута трикалия дицитрат 240 мг х 2 р	• Висмута трикалия дицитрат
•	Амоксициллин 1000 мг х 2 р или	120мгх4р
	кларитромицин 250 мг х 2 р или	• Тетрациклин*** 500 мг х 4 р
•	рокситромицин / азитромицин Нифуратель 400 мг х 2 р или фуразолидон** 200 мг х 2 р	• Метронидазол 500 мг х 3 р

' - у детей до 5 лет используется только Лосек-Мапс

** - учитывая канцерогенные свойства фуразолидона при длительном приеме, неудовлетворительные органолептические свойства, рекомендуется нифуратель, особенно у детей (Рекомендации Российской группы по изучению HP, 2002). *** - у детей тетрациклин используется только с 14 лет

Тройные схемы на основе препаратов висмута оказываются наиболее приемлемыми для лечения хронического гастрита, который не имеет симптоматики.

По данным литературы, использование висмут-содержащих препаратов в эрадикационных схемах первой линии у детей дает более высокий процент эрадикации HP, в сравнении с однонедельной терапией с ИПП. В регионах, где высокий процент штаммов, резистентных к макролидам, желательно провести антибиотикограмму с определением чувствительности, если в схеме лечения предполагается кларитромицин.

При необходимости быстрого купирования болевого и диспептического синдромов в случае обострения хронического гастрита и язвенной болезни, для эрадикации Н.pylori, предпочтительнее использовать схемы с ингибиторами протонной помпы. В данном случае назначение комплексного препарата Пептипак (омепразол 20 мг №2 + амоксициллин 500 мг №4 + кларитромицин 500 мг №2) в лечении хронического гастрита, ассоциированного с хеликобактериозом, язвенной болезни может оказаться оптимальным по соотношению "стоимость - эффективность".

Квадротерапия (терапия второй линии) рекомендуется для лечения штаммов, резистентных к антибиотикам, при неудачном предыдущем лечении или в том случае, когда определение чувствительности штамма микроорганизма не представляется возможным.

Диагностика эрадикации HP осуществляется спустя 4-6 недель (не позднее 12 недель) после приема последней таблетки курса терапии двумя методами: гистологическим и быстрым уреазным тестом. Необходимо как минимум взятие 1 биоптата из тела желудка и 2 биоптатов из антрального отдела. Дыхательный уреазный тест и обнаружение антигенов в кале являются приемлемыми для детей старшего возраста. Серологические тесты для выявления Н. pylori инфекции у детей не используются.

Антацидные препараты (Магнагель, Гастал, Фосфалюгель) в лечении детей с хроническим гастритом и гастродуоденитом назначаются после отмены Н2- блокаторов или ИПП курсом - 2 недели.

Прокинетики (Мозакс, Мотилиум) - назначаются при сопутствующем ГЭР, синдроме тошноты курсом на 2 недели.

Диспансеризация. Педиатр наблюдает 2 раза в год, гастроэнтеролог - 1 раз в год. Противорецидивное лечение проводится 2 раза в год (антациды, антисекреторные, прокинетики). Санация очагов хронической инфекции 2 раза в год. ФТЛ - СМТ, ДДТ, электрофорез, лазер, грязевые аппликации на область эпигастрия.

Минеральные воды - в фазу ремиссии (не ранее 6 месяцев после обострения) курсом 3-4 недели. При отсутствии жалоб, диспептических явлений, улучшении самочувствия, отсутствии изменений при ЭГДС и в биоптатах, нормализации кислотности - снятие с учета через 3 года. 14

К 25. ЯЗВА ЖЕЛУДКА (ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА) К 26. ЯЗВА ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Язвенная болезнь (ЯБ) - это гетерогенное заболевание гастродуоденальной зоны с рецидивирующим клиническим течением, морфологически характеризующееся формированием локального язвенного дефекта слизистой оболочки желудка и/или двенадцатиперстной кишки (ДПК) до подслизистой основы. Язвенная болезнь является полиэтиологичным заболеванием.

6 настоящее время инфекция Н.pylori является ведущим этиологическим фактором ЯБ.

Вторыми по частоте причинами язвенной болезни является прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) и стероидная терапия. Встречаются и другие причины развития ЯБ - синдром Золингера-Эллисона, цирроз печени, болезнь Крона и т.д.

В основе патогенеза ЯБ лежит дисбаланс между факторами агрессии (кислотно-пептический фактор и Н. pylori) и защиты (слизь желудка и ДПК со всеми входящими в нее компонентами: гликопротеины, бикарбонаты, иммуноглобулины и др.; высокая репаративная активность слизистой оболочки и адекватное ее кровоснабжение).

Патогенетические механизмы язвообоазования:

• Резидуально-органический фон и/или психотравмирующие ситуации и /или депрессия -» повышение тонуса парасимпатической нервной системы -> желудочная гиперсекреция -»формирование язвенного дефекта. Длительное течение ЯБ —► депрессия.

• G - клеточная гиперплазия как врожденная особенность пациента -» желудочная гиперсекреция -» формирование язвенного дефекта в ДПК.

• Колонизация HP в антральном отделе желудка у чувствительного к нему пациента -* желудочная гиперсекреция без G- клеточной гиперплазии -> желудочная метаппазия в ДПК ~* колонизация HP в ДПК -»формирование язвенного дефекта в ДПК.

• Возможно язвообразование при нормальной желудочной кислотности. Механизм изучен недостаточно и, возможно, связан со снижением защитных механизмов (нарушение микроциркуляции кишечной стенки у пациентов с симпатикотонией).

ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА. И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Диетотерапия - диета №1, 1А и 1Б назначается при выраженном болевом синдроме или осложнениях ЯБ, затем диета № 5, содержащая достаточное количество белка.

15

Медикаментозная терапия:

1) Эрадикационная терапия Н. pylori осуществляется по общепринятым 7-дневным схемам (см. раздел: хронический гастрит), контроль эрадикации осуществляется через 6 недель (не позднее 12 недель) после окончания терапии.

2) После комбинированной эрадикационной терапии продолжить лечение антисеиреторными препаратами (ИПП, Н2-блокаторы) при язве двенадцатиперстной кишки в течение 4-6 недель (в индивидуальных случаях - до 8 недель) и 8-12 недель при язве желудка. Далее доза препарата уменьшается на У* и применяется 2-3 недели.

3) При множественных язвах, повторных язвах или снижении защитных сил (напр., прием стероидов) продолжают прием препаратов коллоидного висмута (висмута трикалия дицитрат) в 2 или 4 приема 4 недели.

3) При сопутствующей ГЭРБ, при ЯБ на фоне приема НПВС, стероидных препаратов - длительность поддерживающей терапии ингибиторами протонной помпы (Омепрал и др.) составляет 6-8 недель и более.

4) Антацидные препараты при Я Б назначаются "по требованию", с обволакивающей целью (Магнагель и др.). Вместо антацидов можно применять препарат диоктаэдрический смектит - не менее 4 недель.

5. Средства, повышающие резистентность СОЖ и ДПК Сцитопротекторы - Сукрапьфат, репаранты - облепиховое масло, оксиферискарбон, метилурацил) - назначаются в стадии репарации язвенного дефекта, через 2-3 недели от начала лечения.

6. Прокинетики (Мозакс, Мотилиум) показаны при диспепсии, нарушении моторики верхних отделов ЖКТ.

7. Коррекция психоневрологического статуса.

Диспансеризация. Педиатр каждые 3 месяца в течение первого года и после обострения, затем - 2 раза в год. Гастроэнтеролог - 2 раза в год. Противорецидивное лечение 2 раза в год (антисекреторные препараты). ФТЛ - СМТ, ДДТ, микроволновая терапия -дециметровая терапия и гальванотерапия, электрофорез с новокаином и др., лазер. При отсутствии или урежении обострений, отсутствии осложнений, нормализации данных ЭГДС и кислотообразующей функции желудка в течение 5 лет - снятие с учета.