39 Заболевания кишечника

Функциональные расстройства кишечника составляют большую часть группы заболеваний, относящихся к функциональной патологии желудочно-кишечного тракта, и включают такие клинические состояния, как синдром раздраженного кишечника (СРК), функциональный метеоризм, функциональный запор и функциональную диарею.

К 58. СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА.

(К 58.0 СРК с диареей. К 58.9 СРК без диреи)

К 59.0 СРК с запором

Синдром раздраженного кишечника (СРК) - это распространенная биопсихосоциальная функциональная патология, диагностика которого основывается на клинической оценке устойчивой совокупности симптомов (Римские критерии I и II), относящихся к дистальным отделам кишечника, ограничена исключением симптомов тревоги, органических заболеваний и необходимостью повторного пересмотра диагноза по результатам первичного курса лечения (1999).

В основе развития СРК лежит взаимодействие 2-х основных патологических механизмов: психосоциального воздействия и сенсорно-моторной дисфункции, т.е. нарушение висцеральной чувствительности и двигательной активности кишечника. Третьим фактором предполагаются нейроимунные повреждения, которые развиваются после инфекционных заболеваний кишечника и рассматриваются как возможная причина формирования сенсорно-моторной дисфункции.

"Римские критерии" синдрома раздраженного кишечника:

Боли и/или дискомфорт в животе:	Два или более симптомов на
	протяжении 25% времени
- проходят после акта дефекации	заболевания:
- связаны с изменениями частоты	- изменения частоты стула (более 3 раз в
стула (запорами, поносами или их	день или реже 3 раз в неделю); - изменения консистенции кала (жидкий,
чередованием)	твердый);
- связаны с изменениями консистенции	- изменения акта дефекации (с напряже­нием, с императивными позывами или с
кала	ощущением неполного опорожнения);
	- выделение слизи с калом;
	- вздутие живота, метеоризм, урчание в
	животе.

40

Симптомы, исключающие диагноз синдрома раздраженного кишечника

Жалобы и анамнез

11омотивированная потеря массы тела

11<>чная симптоматика

Постоянные интенсивные боли в i шюте как единственный ведущий симптом поражения ЖКТ ■ Начало в пожилом возрасте - Рак толстой кишки у родственников

Физикальное обследование

• Лихорадка

• Изменения в статусе (гепатомегалия, спленомегалия и др.)

Лабораторные показатели

• Кровь в кале

• Лейкоцитоз

• Анемия

• Увеличение СОЭ

Изменения в биохимии крови

Различают 3 варианта СРК*:

1. с преобладанием болей в животе и метеоризма,

2. 2) с преобладанием диареи,

3. 3) с преобладанием запоров.

* Следует учитывать, что такое деление условно, так как зачастую трудно выделить ведущий синдром, так как одна клиническая форма может переходить в другую.

При СРК чаще страдает толстый кишечник, но для детей первых лет жизни более характерны функциональные нарушения со стороны тонкого кишечника в связи с особенностями функционирования запирательного механизма - баугиниевой заслонки. Временная функциональная недостаточность баугиниевой заслонки или приобретенная (после кишечных инфекций, операций на тонком кишечнике), может сопровождаться забросом содержимого толстой кишки в тонкую, что вызывает возникновение гнилостных и бродильных процессов и диарею.

Выделяется 4 типа хронической диареи: секреторная; гиперэкссудативная; гиперосмолярная; дискинетическая, моторная (гиперкинетический или гипокинетический типы).

При СРК преобладает дискинетический тип, характеризующийся нарушением транзита кишечного содержимого.

Гиперкинетический тип проявляется диареей с необильным, без патологических примесей стулом.

Гипокинетический тип характеризуется запорами в результате:

• спастической дискинезии кишки (клинически - боль в левой подвздошной области, тошнота, чувство переполнения в эпигастрии, при пальпации урчание, болезненность, стул в виде комочков);

• инертной толстой кишки (длительная задержка стула, наличие симптомов интоксикации при отсутствии болевого синдрома);

• хронической псевдообструкции (в клинике - боль в нижней части живота и в анальной области, возможно недержания кала).

41

Диагностика СРК.

1. Диагностика синдрома (Римские критерии).

2. Общий и биохимический анализы крови.

3. Копрологическое исследование.

4. Ректороманоскопия и/или колоноскопия (при анемии, увеличении СОЭ, гемоколите).

5. Сфинктерометрии (при нарушении функции).

6. Ультразвуковое исследование кишечника (УЗИ).

7. ЭГДС.

Объем дополнительного обследования определяется индивидуально для каждого пациента, исходя из доминирующего симптома заболевания, особенностей его клинического течения, возраста больного, возможностей лечебного учреждения (лактозотолерантный тест, серийная энтерография, баллонно-диллатационный тест, манометрия области анальных сфинктеров и др.)

Диагноз СРК является диагнозом исключения. СРК необходимо дифференцировать с воспалительными заболеваниями толстой кишки, паразитарными инфекциями, целиакией, долихосигмой, полипозом, дивертикулезом, колоректальным раком, хроническим панкреатитом, туберкулезом толстой кишки, нкйроэндокринными опухолями ЖКТ, гинекологическими, эндокринными, психическими и др. заболеваниями.

ЛЕЧЕНИЕ.

Диетотерапия. Диетические факторы и прием лекарственных препаратов относятся к простейшим причинам раздражения кишечника. К наиболее распространенным пищевым раздражителям относится жирная пища, алкогольные напитки, кофе, газообразующие продукты питания и напитки, обильная еда, изменения привычного характера питания во время путешествий. Из рациона исключаются кофеин, лактоза, фруктоза, сорбитол, уксус, алкоголь, перец, копчености.

Среди лекарственных препаратов раздражающим действием на кишечник могут обладать: слабительные, антибиотики, препараты железа, желчных кислот, калия, магнийсодержащие антациды, мизопростол и др. Такие состояния нервной системы, как переутомление, испуг, волнение, острый стресс, психоэмоционапьное перенапряжение могут привести к развитию симптомов СРК, которые проходят после отдыха и устранения стрессовой ситуации.,

Меры психосоциальной адаптации. Следует акцентировать внимание пациентов на нормальных показателях исследований и подчеркивать важность отсутствия патологических нарушений для прогноза заболевания. 42

Медикаментозное лечение. При постановке диагноза СРК больному назначают первичный лечения продолжительностью не менее 6 недель, по результатам которого и" тращаются к пересмотру диагноза. При неэффективности - проводят дополнительные дипгностические тесты для уточнения диагноза.

Лечение больных с преобладанием болей. Оптимальным считается назначение 'и i лрственных препаратов спазмолитического действия, желательно из группы миновериума бромида (Дицетел), отилониума и пиновериума монобромида (Спазмомен, М(збеверин), лишенных побочных действий, характерных для антихолинергических препаратов. Особая тактика требуется при купировании интенсивной абдоминальной боли. Даже при наличии установленного диагноза СРК исключают симптомы "острого живота".

Лечение больных СРК с преобладанием диареи. Используются

симптоматические антидиарейные средства, препаратом выбора является имодиум (лоперамида гидрохлорид) или Имодиум Плюс (в состав входит симетикон, устраняющий симптомы, связанные с метеоризмом). Если у больного наблюдается незначительное по i равнению с обычным увеличение частоты стула, возможно применение адсорбентов -карбоната кальция, активированного угля, диоктаэдрического смектита (смекты) в виде суспензии. Антидиарейное действие этих препаратов наступает не ранее, чем через 3-5 дней. Применение антибиотиков в лечении диареи при СРК противопоказано, так как может нызвать развитие осложнений; использование эубиотиков неэффективно.

При сочетании болевого синдрома с диареей у пациентов с выраженными психопатологическими расстройствами показана консультация психоневролога, возможно назначение трициклических антидепрессантов и анксиолитиков, таких как дезапримид или пмитриптилин.

Лечение больных СРК с преобладанием запоров. Если обогащение рациона мигания балластными веществами оказалось недостаточным, прибегают к назначению осмотических слабительных средств: лактулозы (дюфалак), магнезиального молочка, макроголь 400 (форлакс) и др. При упорных запорах можно присоединить прокинетики. Назначения сурфактантных слабительных, особенно солевых послабляющих средств, следует избегать, так как они могут усилить болевой синдром при СРК. N.B. При сочетании болевого синдрома с запорами применение трициклических .штидепрессантов и анксиолитиков может усилить запоры, метеоризм и боли.

Диспансеризация. Наблюдение педиатра, противорецидивное лечение - 2 раза в ГОД. Консультация гастроэнтеролога. ФТЛ - электросон; электрофорез брома на иоротниковую область; аппликации парафина, озокерита на область живота, хвойные, ■ чинные общие ванны. Гипнотерапия. Психо-рефлексотерапия - 1-2 курса в год. Снятие с учета через 1 год после ликвидации клинических и параклинических проявлений

43

К 59. ДРУГИЕ ФУНКЦОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА 59.0. Запор

Запор [constipatio, obstipatio - скопление) - это нарушение функции кишечника, проявляющееся увеличением интервалов между дефекациями (по сравнению с индивидуальной нормой) или систематическим, но недостаточным его опорожнением.

Диагностические критерии функционального запора (Римские критерии II):

У детей как минимум 2 недели наблюдается:

1. фрагментированный, овечий, твердый стул в большинстве случаев дефекации;

1. плотный стул два или менее раз в неделю;

2. нет свидетельства структурных, эндокринных или метаболических заболеваний.

Факторами риска развития запоров у детей раннего возраста являются:

• нерациональное питание кормящей матери

• перинатальное поражение цнс

• мышечная гипотония, рахит

• дефицит железа

• непереносимость белка коровьего молока

• недостаточный питьевой режим, быстрый переход на искуственное вскармливание, вскармливание молочной смесью с высоким содержанием железа

• быстрый переход с одной смеси на другую

• дисбиоз кишечника

• гипотиреоз.

Необходимо подчеркнуть, что причиной запоров могут являться аномалии развития толстой и прямой кишки - болезнь Гиршпрунга, долихосигма, свищевые формы атрезии ануса, врожденные стриктуры ануса и прямой кишки.

В том случае, если при обследовании исключено органическое поражение кишечника и запор не является признаком другого заболевания или следствием приема лекарственных препаратов (антациды, спазмолитики, противосудорожные препараты, диуретики, психотропные вещества, антибиотики и др.), говорят о функциональном запоре.

ЛЕЧЕНИЕ запоров у детей должно быть комплексным, учитывающим этиологию, характер нарушений моторики толстого кишечника, осложнения и сопутствующие заболевания. 44

Программа лечения включает неспецифическую (лечение сопутствующей

могии, диетическая коррекция, посещение туалета в одно и тоже время) и ипвцифическую часть (назначение слабительных и симптоматических средств, массаж).

Диетотерапия. Коррекция диеты кормящей матери ограничением продуктов,

i >бствующих газообразованию, исключение из рациона острых, копченых, пряных продуктов. У грудных детей - фруктовые соки, содержащие фруктозу и сорбитол,

ичивающие содержание воды в кале. Для детей 1-го года жизни, находящихся на

■ гвенном вскармливании, целесообразно использовать кислоломолочные смеси (liMiyc, Бифилин, Бифидин), а также специализированные лечебные смеси, содержащие пищевые волокна и лактулозу ("Нутрилон", "Семпер-бифидус" и др.).

Диета № 3, рекомендуются кисломолочные продукты, введение в рацион пищевых волокон (отруби), по утрам натощак желательно холодная вода с медом или (.оком, на ночь- кефир, йогурт, свежие фрукты, чернослив; достаточный питьевой режим.

Медикаментозная коррекция предусматривает терапию нарушений моторной функции кишечника. I При атоническом запоре назначаются прокинетики (дебридат), витамины группы В

(В1.В6).

При спастическом запоре у детей раннего возраста - спазмолитики (риабал, но-шпа,

папаверин) не более 3-5 дней, свечи с экстрактом красавки, папаверином, новокаином,

контактное тепло, теплые ванные. 3. Назначение слабительных средств: лактулоза Щюфалак) - в течение 4 нед. Детям

старшего возраста - Форпакс в течение 3 недель. I С целью уменьшения газообразования в кишечнике - применение препаратов на

основе симетикона (Эспумизан, Дисфлатил и др.). Г> Коррекция нарушенного кишечного микробиоценоза (пребиотики, пробиотики). в. Для выработки рефлекса на дефекацию - ректальные свечи (глицириновые,

новокаиновые, папавериновые), Микролакс (до 3-х лет по Уз аппликатора в прямую

кишку).

Диспансеризация. Ребенок с запорами должен находиться под тщательным и регулярным м.|(|цюдением педиатра и получать поддерживающую терапию на протяжении 6-12 мес. При ходимости - консультация невропатолога, психоневролога и др. специалистов. ФТЛ -массаж общий и области живота, хвойные/соляные ванны.

45

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, НАЗНАЧАЕМЫЕ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КИШЕЧНИКА

Антидиарейные препараты

Международное название препарата	Торговое название	Форма выпуска	Доза препарата. Способ применения. Курс лечения
Диосмектит	Смекта (Smecta)	Пакетики поЗ г	Внутрь детям до 1 года - 1 пак., 1-2 года- по 2, старше 2 лет- 2-3 пак. 3 раза в сутки в виде сусп.
Танина альбуминат + этакриновая кислота	Таннакомп (Tannacomp)	Таб. обол. (0,05г этакридина + 0,5 г танина альбумината)	До или во время еды в измельченном виде: до 1 года по '/2 таб. 2-3 раза в сутки; 1-6 лет по Уг таб. 4 раза в сутки; 6-14 лет по 1 таб. 3 - 4 раза в сутки
Тримебутина малеат	Дебридат (Debridat)	Таб. по 0,1 г Сусп. 250 мл (5 мл-0,024 г.)	До 6 мес. - по Уг ч.л. 2-3 раза в сутки; 6 мес. - 1 год - по 1 ч.л. 2 раза в сутки; 1-5 лет - 1 ч.л. 3 раза в сутки; > 5 лет - 5 ч.л. в сутки.
Аттапульгит	Реабан (Rheaban)	Таб. по 0,75 г., Сусп. 250 мл (15 мл-0,75 г.)	Внутрь разово детям 3-6 лет 0,5 ст. л.; 6-12 лет - 1 табл. или 1 ст. л. 3 - 7 раз в сутки. Курс 1-2 дня.
	Каопектат (Kaopectate)
4-(4-хлорфенил)- 4-кси-NN-иметил - LL-дифенил -1-пиперидинбутан-амидагидрохлорид	Лоперамид (Loperamid)	Таб. и капе, по 0,002 г. Сироп, раствор для приема внутрь	Детям 2-5 лет - 1 мерный колпачок на 10 кг массы тела в 2 -3 приема, 5-8 лет - 1 капс, в сутки, старше 8 лет - по 1 капс. 2 раза в день. Курс 1-2 дня.
	Имодиум (Imodium)
	Энтеробене (Enterobene)

Слабительные средства

I. Увеличивающие объем кишечного содержимого (повышающие внутрипросветное давление и стимулирующие кишечную перистальтику):

• Пищевые волокна (балластные вещества) - добавки к рациону (отруби, пектины, микрокристаллическая целлюлоза и др.). При назначении - суточный объем жидкости должен быть не менее 1,5 литров.

• Гидрофильные коллоиды (многоатомные спирты: полиэтиленгликоль, макроголь-форлакс) -оказывают умеренно выраженное осмотическое действие.

• Осмотические:

Олигосахара (лактулоза, лактитол) действуют в просвете толстого кишечника. Спирты (сорбитол, маннитол, глицерин) - способствуют выделению в просвет тонкой кишки большого количества жидкости. 46

Солевые слабительные (магнезия, глауберова соль и др.).

II. Стимулирующие (действуют на уровне энтеральной системы, вызывая выделение веществ, усиливающих пропульсивную активность кишечника):

• секреторные: антрогликозиды (препараты сены, крушины, ревеня); производные дифенилметана (бисакодил, Гутталакс); касторовое масло, желчные кислоты;

• местнораздражающие: антрогликозиды; производные дифенилметана.

N.lt. При длительном применении развиваются дегенеративные изменения чиеральной нервной системы.

III. Размягчающие фекалии. Вазелиновое и другие минеральные масла.

Слабительные средства

Международное название препарата	Торговое название	Форма выпуска	Доза препарата Способ применения
	Дюфалак (Duphalac)	Фл. 200 мл, 500 мл, 1000 мл	Внутрь начальная доза детям до 3 лет - 5 мл, 3-6 лет - 5-10 мл , 7-14 лет -15 мл, старше 14 лет -15-45 мл однократно утром. Поддерж. доза 5 -10 мл в завис, от возраста
Лактулоза	Лактулоза (Lactulose)	Фл. 200 мл
	Лактусан (Lactusan)	Фл. 200 мл
Макроголь 4000*	Форлакс (Forlax)	Пакетики по 10 г № 10, 20	Внутрь по 1-2 пак. 2 раза в день. Не совмещать с приемом др. лекарств
Бисакодил	Бисакодил (Bisacodylum)	Др. 0,005 г Фл. 30 мл	Внутрь детям с 4-х лет 5 мг однократно на ночь
	Дульколакс (Dulcolax)
Натрия пикосульфат	Гутталакс (Guttalax)	Фл. 20 мл	Внутрь детям до 4-х лет-250 мг/кг, 4-10 лет- 5-10 кап. (2,5-5 мг), старше 10 лет-10-20 кап. (5-10 мг) однократно на ночь.

К 90.0. ЦЕЛИАКИЯ (глютенчувствительная энтеропатия, идиопатическая стеаторея, нетропическая спру, gluten-sensitive enteropathy - GSE)

Целиакия - хроническая генетически детерминированная аутоиммунная Т-клеточно-опосредованная энтеропатия, характеризующаяся стойкой непереносимостью специфических белков зерна некоторых злаковых культур с развитием атрофии слизистой оболочки тонкой кишки и связанного с ней синдрома малабсорбции.

47

Предполагается аутосомно-рециссивный характер передачи с неполной пенетрантностью. Выявлены особенности генотипа больных: наиболее часто встречаются гаплотипы DR3, DR7, около 80% больных являются носителями В8. Предполагается существование гена-маркера, который кодирует на В-лимфоцитах образование белка-рецептора, взаимодействующего с глиадином.

Причина заболевания - недостаточность специфической дипептидазы, расщепляющей белок клейковины злаков - глютен. Токсичность в отношении энтероцитов определяется рядом фрагментов глиадина. Патогенетической основой целиакии является развитие атрофических изменений слизистой оболочки тонкой кишки (у лиц, имеющих генетическую предрасположенность) под влиянием белка клейковины злаковых культур - глютена (содержащегося в пшенице), секалина (рожь), хордеина (ячмень), авенина (овес), имеющих общие антигенные детерминанты. Полипептиды, образующиеся в результате переваривания клейковины, оказывают на кишечник (в основном поражается тощая кишка) прямое повреждающее действие, а во-вторых, эти полипептиды всасываются в кровоток и индуцируют образование антител, что способствует прогрессированию атрофии слизистой.

Истинная целиакия характеризуется пожизненной чувствительностью слизистой оболочки тонкой кишки больного к глютену, в отличие от транзиторной непереносимости глютена, которая может наблюдаться при пищевой аллергии, а также после кишечных инфекций.

«Латентный» период (от момента введения глютен-содержащих продуктов до появления первых симптомов заболевания) может быть различным - от месяцев до нескольких лет. У ребенка, получающего прикорм с включением глютен-содержащих продуктов, отмечается снижение аппетита, появляется обильный, зловонный кашицеобразный или жидкий стул, ахоличный, с жирным блеском, гнилостный. Нередко повторная рвота, ухудшается аппетит, ребенок становится вялым, раздражительным. Развивается похудание, вплоть до крайних степеней истощения (кахексии), атрофия проксимальных групп мышц при увеличении живота (псевдоасцит). Развиваются дерматиты (по типу псориатических), гиперкератоз в области суставов. Могут наблюдаться гиперпигментация участков кожи, экзема, нейродермит, гипопротеинемические отеки, гипокальциемические судороги, остеопороз, электролитные нарушения, анемия, авитаминоз.

У детей 3-5 лет целиакия протекает легче, проявляясь рефрактерной к обычному лечению железодефицитной анемией, костными деформациями, задержкой роста и полового созревания, причем диспептические нарушения могут быть настолько незначительными, что на них часто не обращают внимания.

4R

Формы целиакии:

Скрытая» - не имеет явных клинических проявлений, при этом у больных определяются ||М1итела к глютену, эндомизиуму, тканевой трансглутамазе и выявляются типичные признаки поражения слизистой оболочки тонкой кишки.

«Потенциальная» -это состояние, при котором отмечаются положительные серологичес­кие тесты и отсутствие изменений в морфологической картине слизистой тонкой кишки.

«Латентная» - характеризуется тем, что у больных отмечается восстановление ранее птрофированных ворсинок тонкой кишки в результате лечения аглиадиновой диетой, сохраняющееся и в дальнейшем при проведении нагрузок глютеном.

«Атипичная» - которая может развиться под воздействием различных внешних факторов уже в зрелом возрасте (при низкой чувствительности больных к глютену, а также при высокой устойчивости системы пищеварения). К атипичным формам целиакии относят: инсулинозависимый диабет, болезнь Аддисона, патологию щитовидной железы, миастению, артрит, аутоиммунный гепатит.

Группы риска по целиакии:

• Лица с хроническими поносами

• Дети с отставанием в физическом развитии

• Больные железодефицитной или мегалобластной анемией

• Близкие родственники больных целиакией

Для установления диагноза целиакии необходима консультация в медико-генетическом центре.

Диагноз целиакии устанавливается на основании: характерных клинических проявлений и данных анамнеза;

данных гистологического исследования СО из дистального отдела ДПК или тощей кишки: полная или частичная атрофия кишечных ворсинок и массированная лимфо-плазмоцитарная инфильтрация слизистой оболочки. Исследование проводится до введения аглиадиновой диеты или не позднее 1-1,5 месяцев после начала лечения; положительных результатов серологического обследования (определение антиглиадиновых AT - AGA, lgA-антиретикулиновых - R1-ARA, антиэндомизимальных AT - JGA-EmA);

пробы с Д-ксилозой - резкое снижение всасывание Д-ксилозы в кровь и выделение ее с мочой. Этот тест не специфичен для диагностики целиакии, но является наилучшим для дифференциации с муковисцидозом.

N. В. Обследование должно быть проведено в активном периоде заболевания до назначения безглютеновой диеты. ЛЕЧЕНИЕ.

Больным целиакией показана аглютеновая диета пожизнено. Полностью исключаются продукты, содержащие злаки (ржаной и пшеничный хлеб, крупяные и кондитерские изделия из муки; колбасы, сосиски, мясные консервы, майонез, мороженое, вермишель, макароны, шоколад и др.) Разрешаются продукты из риса, кукурузы, сои, молоко, яйца, рыба, картофель, овощи, фрукты, ягоды, орехи (диета 46 и 4в). Включение в рацион мяса, сливочного и растительного масла, маргарина, кофе, какао, чая зависит от индивидуальной переносимости этих продуктов.

Диетотерапия детей раннего возраста: рекомендуется использовать соевые смеси -Нутрисоя, Соямил (Нестле), не содержищими глютен - Пособи, Нутрамиген, Прегестимил (США), безглютеновые каши - Маис-Веллинг (Семпер).

Медикаментозное лечение больных глютеновой энтеропатиеи с учётом степени тяжести синдрома нарушенного всасывания включает восстановление метаболических нарушений.