I стадия - начальная, или предкаменная

• густая неоднородная желчь,

• формирование билиарного сладжа

II стадия - формирование желчных камней

• по локализации: в желчном пузыре, в общем желчном протоке, печеночных протоках

• по количеству конкрементов: одиночные, множественные

• по составу: холестериновые, пигментные, смешанные

• по клиническому течению: латентное течение, с наличием клинических симптомов -болевая форма с типичными желчными коликами, диспепсическая форма, под маской других болезней

3. стадия* - стадия хронического рецидивирующего холецистита

4. стадия - стадия осложнений

Клинически - I и II стадии характеризуются бессимптомным течением, a III стадия проявляется клиникой хронического холецистита.

Признаки ЖКБ (УЗИ диагностика):

• наличие плотных эхоструктур,

• ультразвуковая тень позади камня (при мягких холестериновых камнях тени может быть слабой или отсутствовать),

• подвижность камня.

Для уточнения состава камней можно провести компьютерную томографию. Необходимо помнить, что при компьютерной томографии определяются только Сз-содержащие конкременты (рентгенонегативные камни не определяются). Значение метода возрастает при проведении диф. диагностики с объемными образованиями: опухолью, дивертикулом, водянкой желчного пузыря, абсцессом печени.

Применение пероральной или в/венной холецистографии у детей ограничено.

ЛЕЧЕНИЕ ЖКБ. Тактика лечения детей с ЖКБ в настоящее время включает в себя два диаметрально противоположных подхода - консервативное и оперативное лечение.

Диета № 5 или 5а. При латентном течении ЖКБ достаточно выполнять диетические рекомендации. Не должные допускаться значительные перерывы в приеме пищи. В пищевой рацион следует активно добавлять свежие овощи и фрукты, пшеничные отруби и другие продукты, содержащие пищевые волокна.

27

Медикаментозное лечение.

Для консервативного лечения ЖКБ (литолитической терапии) в педиатрии применяются препараты урсодезоксихолевои кислоты, однако их использование у детей ограничено ввиду особого механизма камнеобразования, особенностей химического состава желчных камней, высокой частотой аномалий развития желчных путей, порой сводящих на нет возможность растворения камней.

В тоже время при наличии билиарного сладжа (I стадия ЖКБ), препараты урсодезоксихолевои кислоты не применяются. В этом случае показано использование холеретиков в течение 3-4 недель, с последующим переходом на прерывистый курс (2 недели каждого месяца) на протяжении 3-6 месяцев, чередуя желчегонные препараты.

Критерии отбора больных для литолитической терапии по данным:

• УЗИ: камни диаметром менее 10 мм с гомогенной и низкой эхогенной структурой, мягкой акустической тенью позади (или без нее), при наличии мелких камней они должны занимать не более 0,5 объема желчного пузыря;

• обзорной рентгенограммы органов брюшной полости: рентгенопрозрачные камни;

• холецистографии: плавающие камни (холестериновые камни плавают в контрастной желчи в верхнем отделе).

Условия, необходимые для эффективности литолитической терапии*:

• срок обнаружения камней не должен превышать 2-3 года;

• холестериновый генез желчных камней;

• сохранение проходимости желчного пузыря и проходимости протоков;

• отсутствие воспалительного процесса в желчевыводящей системе;

• лечение должно проводиться непрерывно от 6 до 24 мес;

• 2/3 суточной дозы препарата назначается перед сном;

• назначение длительной поддерживающей терапии (в половинной дозе однократно на ночь) для профилактики рецидивов ЖКБ;

• лечение первые 3 месяца контролируется активностью ферментов печени (ACT, АЛТ,

ЩФ, гамма-глютамилтрансфераза) каждые 4 недели, затем - каждые 3 месяца, а также

- ультразвуковыми исследованиями - 1 раз в 6 месяцев.

* - если через 6 (12) месяцев не отмечается уменьшение размеров желчных камней, лечение прекращается.

28

Препараты, содержащие урсодезоксихолевую кислоту*

Название препарата	Состав	Форма выпуска	Способ применения Дозы (суточные и курсовые)
Урсофальк (Ursofalk)	Урсодезокси-холевая кислота	Капс. 250 мг № 100. Фл. 250 мл сусп., в 5 мл - 250 мг	При лечении ЖКБ: внутрь 10 мг на кг массы тела в сутки - 1 раз в день, при билиарном рефлюксе -эзофагите макс. 250 мг/сут в 2-3 приема
Урсосан (Ursosan)		Капс. 250 мг № 50

* -Эффективнее назначать однократно, либо на ночь дается 2/3 суточной дозы. Литолитическую терапию также сочетают с гепатопротекторами (силимарин, гепатофальк) и мягкими желчегонными средствами (куркума). Согласно данным ряда

авторов, добиться растворения желчных камней удается только у 3-5% детей с холелитиазом, соблюдая все правила отбора детей для литолитической терапии (3).

Лекарственные средства других групп в лечении ЖКБ.

• Миотропные спазмолитики показаны при наличии симптомов, обусловленных дискинезией сфинктеров билиарной системы - экстракт белладонны в сочетании с но-шпой. Можно использовать селективные миотропные спазмолитики - мебеверин (Дюслаталин). При сильных болях также эффективны периферические вазодилататоры типа нитроксолина, иногда достаточно принять валидол под язык. Длительность применения спазмолитиков обычно не менее 1,5-2 недель.

• Одестон, папаверин, гастроцепин, галидор и др. назначают при появлении интенсивных болей билиарного или панкреатического типа.

• Заместительные ферментные препараты (панкреатин и др.) применяют в связи с выявляемой недостаточностью внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

N.B. Применение желчегонных препаратов больным с ЖКБ не показано!

Это касается не только холекинетиков, но и холеретиков. Так, назначение холеретиков противопоказано при наличии камней в общем желчном протоке и/или его сужении.

У детей с холелитиазом следует избегать применения лекарственных сборов. Они, как правило, обладают несколькими эффектами (спазмолитическим, желчегонным, анальгезирующими и др.). Это может повлечь за собой усиление двигательной функции желчных путей и развитию обструкции.

Хирургическое лечение. Лапароскопическую хопецистэктомию у детей до 12 лет (до периода полового созревания) многие авторы считают патогенетически обоснованным. Удаление желчного пузыря как шокового органа на ранних стадиях болезни

стимулирует функционально-компенсаторные возможности детского организма, что приводит к нормализации желчеотделения и желчеобразования, что позволяет восстановить функциональное состояние печени и нормализовать процессы пищеварения. После оперативного лечения показана консервативная терапия литолитическими препаратами в течение 2-х лет. Детям старше 12 лет оперативное вмешательство следует проводить только при III-IV ст. заболевания, терапией выбора является консервативное базисное лечение. N.B. Даже при хорошо выполненном оперативном лечении возможен риск развития осложнений!

Диспансеризация. Педиатр -1 раз в 3 месяца на первом году наблюдения, затем 2 раза в год. Гастроэнтеролог - 2 раз в год. Санация очагов хронической инфекции. ФТЛ: вне обострения - парафин, озокерит, индуктотермия, электрофорез магния, р-ра папаверина, микроволновая терапия на область печени, хвойные ванны Больные желчнокаменной болезнью с учета не снимаются.

Стационарное лечение показано при обострении ЖКБ, проявляющейся болевым синдромом и упорной тошнотой, рвотой. Госпитализация является абсолютной при подозрении на механическую желтуху (моча цвета пива и ахоличный стул).

ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ