Необходимые дозы факторов при кровотечениях у гемофиликов:

Клиническая активность	VIII	IX
Легкие кровоизлияния в суставы или мягкие ткани	20 ед/кг 1 раз в сутки	40 ед/кг 1 раз в сутки
Тяжелые кровоизлияния в суставы или мягкие ткани	40 ед/кг 1 раз, затем по 20 ед каждые 12 ч	80 ед/кг 1 раз, затем по 40 ед каждые 12 ч
“Compartment”-синдром (синдром повышенного внутрифасциального давления при субфасциальных гематомах)	40 ед/кг 1 раз, затем по 20 ед каждые 12 ч до разрешения	80 ед/кг 1 раз, затем по 40 ед каждые 12 ч до разрешения
Рваная рана со швами	20 ед/кг 1 раз при наложении швов, затем через день до снятия швов	40 ед/кг 1 раз при наложении швов, затем через день до снятия швов
Чистка и пломбирование зубов	20 ед/кг 1 раз в день и т.д.	40 ед/кг 1 раз в день и т.д.

Все антигемофильные препараты вводят в/в струйно сразу после их расконсервирования! Период полураспада фактора VIII - 12 ч., при гемофилии А его вводят 2 раза/сут; период полураспада фактора IX – 24 ч, при гемофилии В его вводят 1 раз/сут. Антигемофильные препараты нельзя разводить, вводить в/в капельно с другими кровезаменителями (т.к. снижается их концентрация за счет разведения)!!!

2. Вследствие заместительной терапии возможно образование ингибитора VIII фактора – нейтрализующих IgG (примерно у 15% больных с тяжелой гемофилией А и у 4% ­– с гемофилией В); уровень ингибитора определяется по уровню VIII фактора, оставшегося в нормальной плазме после 2 часов инкубации с плазмой больного, и измеряется в единицах Бетезды (ЕБ):

- низкий титр ингибитора (10 ЕБ и менее) – показано повышение количества вводимого фактора

- высокий титр ингибитора (40 ЕБ и выше) – показан плазмаферез (для удаления IgG) + большая доза вводимого фактора + ГКС (преднизолон до 4-6 мг/кг/сут)

3. Другие препараты для лечения гемофилий:

а) десмопрессин в/в взрослым 1–4 мкг/сут, детям - 0,4 мкг/сут - увеличивает концентрацию VIII фактора на 300-400% через 5 часов после введения

б) препарат протромбинового комплекса (ППСБ, аутоплекс, фейба), активированный протромбиновый комплекс (АППСБ) – содержат несколько плазменных факторов свертывания (II, IX, X).

4. Остановка кровотечений: аминокапроновая кислота по 4-12 г/сут в 6 приемов или другие ингибиторы фибринолиза (памба – аминометилбензойная кислота, трансамча – транексамовая кислота) + местная гемостатическая терапия (аппликации на кровоточащую поверхность гемостатической губки, примочек с раствором тромбина, аминокапроновой кислоты и др.)

5. Лечение гемартрозов:

а) заместительная терапия в остром периоде (начать как можно быстрее)

б) постельный режим 5-7 дней

в) при выраженных кровоизлияниях: пункция сустава с аспирацией крови и введением в его полость ГКС

г) иммобилизация пораженной конечности на 3-4 дня, затем – ЛФК и физиотерапия (под прикрытием заместительной терапии)

45. ДВС-синдром: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром, коагулопатия потребления) – неспецифический общепатологический процесс, связанный с поступлением в кровоток активаторов свертывания крови и агрегации тромбоцитов, диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови, активацией и истощением плазменных протеолитических систем, физиологических антикоагулянтов и факторов свертывания крови, образованием в зоне микроциркуляции множества сгустков и агрегатов клеток, вызывающих блокаду микроциркуляции органов, что при неблагоприятном течении и декомпенсации сопровождается развитием синдрома полиорганной недостаточности и часто приводит к летальному исходу.

ДВС-синдром полиэтиологичен, всегда вторичен, осложняет течение основного заболевания или патологического состояния, маскируясь при этом его клиническими проявлениями.

Наиболее частые причины развития ДВС-синдрома:

- инфекции и гнойно-септические осложнения (менингококковый сепсис, стафилококковый сепсис с очаговой деструкцией легких и т.д.)

- все виды шока (геморрагический, септический, травматический, анафилактический)

- акушерско-гинекологическая патология (тяжелые формы гестозов, преждевременная отслойка плаценты, эмболия околоплодными водами, антенатальная гибель плода и др.)

- тяжелые травматические повреждения

- обширные и травматичные хирургические вмешательства

- ожоги

- злокачественные опухоли

- кровотечения различного генеза

- массивные гемотрансфузии

- гемолитические трансфузионные реакции, острый внутрисосудистый гемолиз

- длительное искусственное кровообращение

- злокачественная гипертермия и др.

Патогенез ДВС-синдрома: поступление тканевого тромбопластина в кровоток из поврежденных тканей (травмы, операции, некрозы, деструкции и др.) и клеток крови --> активация свертывания крови --> нейтрализация активированных факторов свертывания и образующегося тромбина противосвертывающей системой (антитромбином III, системой протеина С) --> истощение внутренних резервов противосвертывающей системы --> превалирование свертывающего потенциала крови, образование избытка тромбина и сгустков фибрина с повсеместным формированием микротромбов сосудов и блокадой МЦР --> активация системы фибринолиза --> лизирование плазмином сгустков фибрина → дисбаланс между свертывающей и противосвертывающей системами гемостаза → геморрагические осложнения.

Стадии и клинико-диагностические критерии ДВС-синдрома:

I. Гиперкоагуляционная стадия – характеризуется гиперкоагуляцией и повышенной агрегацией тромбоцитов с микротромбозами, нарушениями микроциркуляции, развитием тканевой гипоксии; клинически проявления отсутствуют или может наблюдаться беспокойство, гиперемия кожных покровов с цианозом, ознобы и др.; коагулограмма: укорочение АЧТВ, протромбинового теста, тромбинового времени, нормальный или повышенный уровень фибриногена.

II. Переходная стадия (гипер-гипокоагуляционная) – характеризуется нарастанием коагулопатии потребления, разнонаправленными сдвигами в коагуляционные тестах; клинически усиление кровотечения с раневых поверхностей, петехиальные высыпания на коже, носовые кровотечения; коагулограмма: трудно интерпретируемые разнонаправленные сдвиги или нормокоагуляция.

III. Гипокоагуляционная стадия (коагулопатия потребления) – характеризуется выраженной гипокоагуляцией вплоть до полной несвертываемости крови с возможным развитием профузных кровотечений, синдромом ПОН; клинически выделение жидкой несвертывающейся крови с раневых поверхностей, гематомы и генерализованная кровоточивость в местах инъекций, желудочные, почечные, носовые кровотечения, геморрагические выпоты в серозных полостях и др. с симптомами тяжелой дыхательной, почечной, печеночной недостаточности, нарушения мозгового кровообращения; коагулограмма: удлинение АЧТВ, протромбинового теста, тромбинового времени, снижение уровня фибриногена.

IV. Восстановительная стадия (стадия исходов) – характеризуется восстановлением гемостатического потенциала (при благоприятном исходе) или гибелью больного (в 24-50% случаев).

Также выделяют компенсированный (лабораторный, хронический) ДВС-синдром, когда нет клинических проявлений и диагноз ставится только на основании соответствующих лабораторных тестов, и декомпенсированный (клинический, острый) ДВС-синдром, когда присутствуют и клинические, и лабораторные проявления процесса.

Критерии лабораторной диагностики ДВС-синдрома:

1. Определение клеточных маркеров (подсчет тромбоцитов в динамике)

2. Выявление признаков тромбинемии и активации фибринолиза (Д-димеры, увеличение содержания растворимых фибрин-мономерных комплексов и др. маркеров)

3. Снижение физиологических антикоагулянтов (определение АТ-III, протеина С)

4. Показания общих коагуляционных тестов (АЧТВ, протромбиновый и тромбиновый тесты, содержание в плазме фибриногена).

Результаты теста в норме	Гиперкоагуляционная стадия	Переходная стадия	Гипокоагуляционная стадия
Количество тромбоцитов (150-320*109/л)	N / снижение	снижение	снижение
АЧТВ (27-37 с)	N / укорочение	норма	удлинение
ПТ (70-120%)	N / укорочение	норма	удлинение
ТВ (14-16 с)	N / укорочение	N/удлинение	удлинение
Фибриноген (2-4 г/л)	увеличение / N	N / снижение	снижение
Активность АТ-III (80-120%)	< 70%	< 70%	< 70% (значительное снижение)
Уровень D-димера (до 0,5 нг/мл)	> 0,5	> 0,5	> 0,5

Принципы лечения:

1. Лечение причин, вызвавших ДВС-синдром, нормализация гемодинамики, коррекция функции жизненноважных органов.

2. Заместительная терапия – свежезамороженная плазма (быстрая капельная инфузия по 1-2 дозы (250-500 мл) 2-4 раза/сут, оптимальная скорость введения 10-15 мин, общий объем СЗП 10-15 мл/кг в I и II стадиях и 15-20 мл/кг в III стадиях)

3. Гепарин в I стадию – 1000 ЕД/ч в/в через инфузомат под контролем АЧТВ (должно удлиниться в 1,5-2,5 раза), во II стадию – 450-1000 ЕД/ч, в III стадии – не показан; возможно применение низкомолекулярных гепаринов (фрагмина, фраксипарина, клексана).

4. Ингибиторы протеаз: овомин во все стадии 60.000 АТЕ каждые 6 ч в/в капельно (в комплексной терапии состояний, сопровождающихся активацией протеолиза и ферментной интоксикацией), гордокс в стадию гипокоагуляции начальная доза 500 тыс. КИЕ, поддерживающая 200 тыс. КИЕ каждые 4 ч

5. Гемотрансфузия эритроцитарной массы (лучше отмытых эритроцитов или эритроцитарной массы, обедненной лейкоцитами и тромбоцитами) – показана только при острой кровопотере свыше 1 л и/или уровне гемоглобина < 80 г/л, возмещается 1 объем эритроцитарной массы на три объема доказанной кровопотери, трансфузии эритроцитов обязательно предшествует переливание СЗП

6. Переливание криопреципитата 10-15 ЕД/кг (содержит фактор VIII, фактор Виллебранда, антигемофильный глобулин А, фибриноген, фибринстабилизирующий фактор XIII и фибронектин) – показано в гипокоагуляционную стадию ДВС-синдрома на фоне развившейся гипо- или афибриногенемии (уровень фибриногена менее 0,8 г/л) или при продолжающемся кровотечении и уровне фибриногена < 1 г/л

7. Переливание тромбоконцентрата в среднем 4-6 доз (1 доза – 50 мл) – показано только в стадию гипокоагуляции при сочетании тромбоцитопении (<30*10⁹/л) с выраженным геморрагическим синдромом или продолжающимся кровотечением

8. Рекомбинантный активированный фактор VII (Новосэвен) 60-90 мкг/кг в/в струйно – показан для более эффективного купирования геморрагий в гипокоагуляционную стадию