5. Экстрагенитальные заболевания и беременность. Ттактика ведения больных Артериальная гипертензия беременных.

АГ беременных – АД составляет 140/90 мм рт.ст. и выше при двух и более измерениях с интервалом более 4 часов, делится на 3 группы:

1-ая группа – гипертензия второй половины беременности (возникает не ранее 20-й недели) - АД не превышает 160/95 мм рт.ст., гипертензия исчезает не позднее чем через 6 недель после родов, носит доброкачественный характер и не требует медикаментозной терапии.

2-ая группа – АГ, возникшая до беременности (включает гипертоническую болезни и симптоматические АГ)

3-ая группа – АГ в рамках гестоза беременных (возникает чаще в III триместре) - АД превышает 160/95 мм рт. ст., гипертензия исчезает в течение 2 недель после родоразрешения, но имеет тенденцию к повторному появлению при последующих беременностях, опасна переходом в преэклампсию или эклампсию с последующими осложнениями (ОНМК, отек мозга, кровоизлияния на глазном дне, ОЛЖН, ОПН)

Критерии преэклампсии:

1. Повышение АД свыше 170/110 мм рт.ст.

2. Увеличение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови при сроке беременности до 32 недель - 0,35 ммоль/л и более, при сроке 32-36 недель - 0,40 ммоль/л и более (самый ранний признак поражения почек)

3. Наличие протеинурии

4. Уменьшение СКФ (клиренса креатинина).

5. Тромбоцитопения и появление продуктов деградации фибрина (признаки ДВС)

Тактика при АГ беременных:

1. При повышении АД до 140/90 мм рт. ст. и выше - наблюдение за состоянием беременной, ограничение потребления поваренной соли и жидкости

2. При повышении АД до 170/110 мм рт.ст. и выше – гипотензивная фармакотерапия, начиная с назначения небольших доз ЛС и при необходимости увеличивая их (показаны: метилдопа/допегит 1-3 г/сут в 3-4 приема, празозин вначале 0,5 мг перед сном во избежание коллапса («эффект первой дозы»), затем дозу постепенно увеличивают до 6-12 мг/сут, гидралазин / апрессин по 25 мг 3 раза/сут).

Противопоказаны!!! ИАПФ, рауфольфия и резерпинсодержащие препараты (адельфан, кристепин), антагонисты кальция (оказывают отрицательное влияние на плод).

3. При высокой и некорригирующейся АГ показана трехкомпонентная комбинированная терапия в виде следующих сочетаний: празозин+гидралазин+бета-адреноблокатор (лучше селективный) или метилдопа + гидралазин + бета-адреноблокатор.

4. При признакам преэклампсии – госпитализация беременной в стационар с последующей гипотензивной терапией. Без лечения преэклампсия прогрессирует в эклампсию, признаки перехода – появление сильной головной боли, тошноты, рвоты, болей в эпигастрии, развитие судорог.

Тактика при эклампсии:

а) купирование судорог: 10-15 мл 25 % р-ра сернокислой магнезии в/в медленно + 2 - 4 мл диазепама (реланиума) в/в

б) гипотензивная терапия: нитропруссид натрия в/в капельно, начиная с дозы 0,3 мкг/кг массы в минуту и увеличивая ее при необходимости (средняя терапевтическая доза 2-3 мкг/кг массы в минуту); на догоспитальном этапе рекомендуют диазоксид 30-60 мг в/в струйно до снижения АД

в) при ОЛЖН – диуретики

г) при доношенности плода после снижения АД - немедленное родоразрешение; у рожениц с высоким АД роды проводятся на фоне управляемой гипотензии, создаваемой нитропруссидом натрия или арфонадом; если она невозможна, потужной период выключается путем наложения акушерских щипцов или вакуум-экстрактора.

Беременность противопоказана всем женщинам с II - Ш стадией АГ и стабильным течением симптоматических гипертензий; при наступлении беременности у указанных категорий в сроки до 12 недель предлагается аборт, на 13-22-й неделе беременности возможно искусственное прерывание (с помощью простагландинов).