37. Некроз, гангрена. Патогенез, клиническая картина, лечение.

38. Язвы, пролежни. Этиология, патогенез, клиническая картина, лечение.

Язвой (ulcus) называют вяло заживающий дефект кожи или слизистой оболочки, возникший в результате омертвения, следовательно, язвы представляют собой частное проявление некроза. Повреждения, нарушения криво- и лимфообращения, неспецифическая и специфическая инфекция, расстройства обмена и т. д. играют роль предрасполагающих факторов. Причиной, обусловливающей это заболевания, является нарушения трофики из-за функциональной недостаточности корковых механизмов регуляции. При этом разные повреждения, даже очень слабые, могут вести к образованию язв.

Патологические изменения при язвах характеризуются распадом клеток покровных тканей. Дегенеративные изменения развиваются медленно (торпидная язва) или весьма бурно, с заметным расширением тканевого дефекта (прогрессирующая язва). Язвенный процесс обычно характеризуется преобладанием дегенеративных изменений тканей над регенеративными.

Свойства грануляционной ткани язв чрезвычайно различны. При простой язве равномерно разрастаются довольно плотные грануляции с хорошо выраженной зернистостью. Их лейкоцитарно-некротические слои содержат небольшое количество густого желтоватого экссудата, подобного отделяемому гранулирующих ран в поверхностных тканях, всякая длительно незаживающая рана может превратиться в простую язву.

Особенностью грануляционной ткани, разрастающейся при изъязвлении у животных с ослабленной сердечной деятельностью, а также при образовании язв в участках тела, где длительно нарушен отток венозной крови, служит ее отечность. Такие грануляции рыхлы, а в состоянии ярко выраженного отека студенисты, дряблы. Их жидкое слизисто-гнойное отделяемое постоянно омывает поверхность язвы, в большом количестве обнаруживается в ее окружности. Эпителизация из-за гидратации тканей чрезвычайно затруднена.

Тканеобразование сильно нарушается, если в течение длительного периода существования дефекта в основании его разрастается толстый, уплотненный фиброзный пласт (каллезная язва). Грануляционная ткань на его поверхности слабо васкуляризирована, бледно-розовая. На вид она гладкая, не зернистая. Скарификацией легко отделяется от подлежащей ткани слой ее толщиной не больше 1-2 мм. Такие же особенности наблюдают в грануляционной ткани, покрывающей участки изъязвления при слоновости.

В отделах тела, чаще на конечностях в местах прохождения подвижных сухожилий, при язвах обычно разрастаются грануляции в форме массивных выпячивании. Появляются они из-за повторного травмирования постоянно смещающихся тканей. Подобные разрастания (саго luxurians - «дикое мясо») могут быть вызваны и другими раздражителями: секвестрами, мелкими инородными телами, гнойными скоплениями и т. д.

Вторичная инфекция, часто присоединяющаяся в связи с постоянными механическими раздражениями, усугубляет язвенный процесс. В результате вспышки воспаления распадаются клетки, которые до этого были жизнеспособными или находились в состоянии некробиоза. Вместе с тем нарастающая инфильтрация тканей в окружности язвы, болезненность, сосудистые расстройства порождают новые условия, существование которых сопряжено с трофическими нарушениями. При таких обстоятельствах процесс приобретает особенности фагеденической язвы (phagedaouicus - склонный к омертвению и распаду). Грануляционная ткань выстилается мутным, сероватым налетом, омываемым обильным жидким гноем.

Размеры язв, в зависимости от их локализации, этиологии, механизма действия причинных факторов колеблются от весьма мелких, трудно определяемых при осмотре, до обширных. Язвы ограниченных размеров часто наблюдают на роговице, слизистой оболочке дыхательных, пищеварительных и мочеполовых путей, а также на эндокарде. В большинстве своем это язвы симптоматические, свойственные многим инфекционным заболеваниям. Такие язвы часто имеют характерные для определенного заболевания форму, края, дно.

Эта морфологическая характеристика относится к идиопатическим язвам, возникающим вследствие осложнения инфекцией, повреждений, пролежней, ожогов, отморожений и т. д. Они могут быть различной формы и размеров, с ровными или волнистыми краями, с гладкими или подрытыми стенками. Например, после отторжения мумифицированной кожи при пролежне остается блюдцеобразная язва. Если до омертвения кожа была отслоена и образовался лимфоэкстравазат, неизбежно появление язвы с подрытыми краями - синуозная. Условия для формирования подобной язвы имеются также при развитии инфекции в подкожной клетчатке на уровне костных выступов. Здесь некроз кожи по механизму пролежня сопровождается образованием широких подкожных карманов.

Прогноз. Прогноз относительно благоприятен при простой язве. Однако приходится считаться с возможностью осложнений в виде трещин на рубцово измененных покровах уже заживших язв (часто наблюдают на сгибах суставов), массивных разрастаний фиброзной ткани, уменьшающих подвижность органов в физиологических пределах. Длительное рубцевание стенок пищевода, кишки, уретры и т. д. ведет к сужению их каналов, иногда к полному закрытию. В отношении прогрессирующих язв прогноз ухудшается, так как септические осложнения, кровопотеря, перфорация стенок трубчатых органов могут угрожать жизни животного. Ползучая язва роговицы в лучшем случае ведет к образованию бельма, перфорирующая-гнойному воспалению глаза. При симптоматических язвах прогноз зависит от тяжести основного заболевания и частично от возможностей использования эффективных способов терапии. Например, при изъязвлении в участке роста раковой опухоли: в ранний период удалением опухоли достигается излечение, при запущенном процессе (в области тела, недоступной оперативному вмешательству) прогноз неблагоприятный.

Лечение. Лечение сводится к употреблению антисептических веществ (стрептоцид, йодоформ, ксероформ и др.) в порошке для воздействия на существующую микрофлору и предотвращения вторичной инфекции. Если язвенная поверхность покрывается ограниченным количеством экссудата, эффективна в повязке жидкая мазь Вишневского, а также ихтиоловая, ксероформная, грамицидиновая и пенициллиновая. Для успешного отторжения распадающихся тканей и повышения регенеративной способности используют диатермию, тканевую терапию, блокады, ферментные препараты. Из кровавых хирургических методов широкое распространение имеют: выскабливание для полного удаления патологической грануляционной ткани; иссечение участка изъязвления в пределах здоровых тканей; ампутация (конечность у мелких животных, ушная раковина); резекция пораженной стенки желудка, петли кишки; пластическое замещение тканевого дефекта.

Пролежень (декубитальная язва) обычно образуется в местах расположения костных выступов, близко лежащих под кожей. Наиболее часто они возникают в области наружных бугров подвздошной кости (маклок), скакательного, коленного, запястного, лопаткоплечевого, путового суставов, наружной поверхности ребер и др.

При лежании животного происходит сдавливание артериальных сосудов и нервов, питающих тот или иной участок тканей (ишемия). В результате выключения кровоснабжения и нарушения иннервации сравнительно быстро развивается сухой или влажный некроз кожи, подкожной клетчатки и глубжележащих тканей.

Сдавливание тканей и чувствительных нервов, вначале вызывает сильную болевую реакцию. Затем боль уменьшается, так как поврежденные нервные окончания быстро подвергаются дегенерации и перестают проводить центростремительные импульсы. Денервированный участок лишается нормальных импульсов центральной нервной системы, что нарушает нервную трофику пораженных тканей и создает неблагоприятные условия для заживления.

Обычно пролежень проявляется в виде сухого некроза кожи. Некротизированная ткань отграничивается по периферии красновато-черной полоской, уплотняется и с течением времени становится совершенно сухой (мумификация), приобретая буровато-черную или черную окраску. Через 7 - 10 дней некротизированная кожа постепенно отторгается, на поверхности дефекта образуется грануляционная ткань и начинается краевая эпителизация. Образовавшаяся декубитальная язва заживает по типу плоскостной эпителизации. Этот вид некроза протекает сравнительно благоприятно, однако часто ткани в области пролежня загрязняются, инфицируются гнилостными микробами, создается повышенное овлажнение пораженного участка мочойи испражнениями, и сухой некроз переходит во влажный, приобретая более тяжелое, нередко септическое течение. Некроз прогрессирует на здоровые участки, разрушаются глубокая фасция и подлежащий слой тканей до кости. Последняя также некротизируется и иногда разрушается в течение нескольких дней. Гнойный распад подкожной и подфасциальной клетчатки сопровождается образованием общирных отслоек и затеков гноя, у животного развивается сепсис или метастатическая пневмония.

Лечение и профилактика. При содержании крупного рогатого скота в стойлах полы должны быть покрыты достаточным слоем подстилки. В случае продолжительного лежания больного животного на одном боку рекомендуется переваливать его с одной стороны на другую. Для усиления крово-лимфообращсния в местах давления кожу протирают камфорным спиртом. В самой ранней стадии хороший результат дают смазывания пораженного участка 1-2 раза в день 3-5%-ным спиртовым раствором синего пиоктанина или йодоформ-таниновой мазью.

Необходимо учитывать особенности лечебных мероприятий при некрозе:при сухой форме омертвения следует поддерживать дегидратацию пораженных тканей, а влажный некроз стараться превратить в сухой, так как эта форма протекает более благоприятно, без наклонности к распространению на здоровые участки.Отторгающиеся участки срезают ножницами, избегая повреждения здоровых тканей. Для ускорения отторжения некротических тканей и усиления регенеративной способности применяют УФО пораженного места. Не рекомендуется применять согревающие компрессы, так как сухой некроз может перейти во влажный. В случае образования гнойных затеков и карманов необходимо срочно провести хирургические разрезы и сделать контрапертуры. Как только язвенная поверхность очистится и выполнится грануляциями, для ускорения эпителизации применяют подсушивающие антисептические мази-ксероформенную, йодоформ-таниновую с добавлением 3% азотнокислого серебра.