5.4. Төменгi жақ оқ жарақаттарын хирургиялық өңдеу.

Науқас ауруханаға түскен кезде мейiрбике немесе жақсы дайындалған санитар оның бетiн БХӨ-ге дайындауға кiрiседi, себебi бетте тек қан аққан жара ғана емес, (ерлерде) сақал, лас, щаң, термен және тері майымен араласқан түрде болуы мүмкін. Басында 3% сутегi асқын тотығымен жаңа және кепкен қанды шаяды, спирт ол қанды тек бекiтедi және майды жуа алмайды. Бұл майды медициналық эфир жақсы жуады, бiрақ ауруханаға көп жарақаттанғандар түскен кезде эфирдің көп мөлшері медицина қызметкерлерiнiң қатты бас ауруын шақырып, олардың жұмысқа қабiлiттiлiгiн жояды. Лас майды жууға және жара терiсiнiң стерилизациясы үшiн 0,1% жоғарыоктанды бензин құрамындағы йод ерiтiндiсi жақсы құрал болып саналады. Бұл ерiтiндiге малынған сүрткiштердi міндетті түрде жарадан шетке қарай қозғалтып отыру керек. Осыдан кейiн науқас бетiн қырады, қырғышты жарадан шетке қарай бағыттай отырып, жара iшiне сақал – мұртпен бiрге көпiршiктерді түсіріп алмауға тырысады. Осыдан кейiн ауыз қуысын және жараны ағынды түрде антисептикалық ерітіндімен беткей жатқан бөгде денелер мен қан ұйындыларын жуып шаяды. Бұл процедураны орындау барысында ерiтiндiнi ауызға құяды, ал науқас басын үлкен жара орналасқан жаққа қаратады. Қызметкерлерге жарадан шығып тұрған заттарды қолмен немесе пинцетпен алуға тыйым салу керек, себебi ол қанкетулерге әкелуi мүмкiн. Бет терiсiнің туалетін спиртпен өңдеумен аяқтап, науқасты операцияға жiбереді.

Бiрақ та осы дайындықты жүзеге асыра алмайтын жағдайлар да кездеседi, себебi науқастың тұншығуы немесе жарадан қатты қан кетуі мүмкiн. Бұндай жарақаттанғандарға операциялық немесе таңу бөлмелерiнде өмiрлiк көрсеткiштерге сай шұғыл көмек көрсетедi (жарада тамырды байлап немесе жараны тампондайды,тiлдi тартып тiгедi немесе трахеостоманы қояды) және одан кейiн ғана жоғарыда айтылған емшараларды жасайды.

Жарақаттанған адамды наркоз немесе жергiлiктi өткiзгiштiк және инфильтрациялық жансыздандырудың астында операция жасайды. Науқасты наркозға енгiзген соң немесе жергiлiктi жансыздандыруға дейiн науқас бетiн 2% спирттi йод ерiтiндiсiмен өңдейдi және стерильдi жапқышпен жабады. Науқасты алғаш тексергеннен кейiн және рентгенорамманы зерттеп бiткен соң хирургте мiндеттi түрде операция жоспары болады, бiрақ жараны жансыздандырудан кейін саусақпен тексерген кезде жарақаттанудың сипаты, көлемі туралы қосымша ақпарат алынып, жараны өңдеуге ену жолы анықталады (ауыз – сыртылық, ауыз - iшiлiк). Саусақпен зерттеу жара каналының бағытын және ұзақтығын, жұмсақ тiндердегi каналдар мен тоннельді болуын, бөгде денелер барын, жаралаған снарядты, сүйек сынықтары мен тiстердi, жақтың сүйек сынықтарындағы скальпельденген бөліктің ұзындығын, сақталған тiстер тұрақтылығын және тағы да басқаларды анықтауға мүмкіндік бередi.

Жараны хирургиялық өңдеу ұғымының көптеген анықтамалары мен түсiнiктемелері бар. Ең қысқа және нақты ұғымды Н.И.Пирогов " ... ұрылған жарақатты тiлiнген жарақатқа ауыстыру..." деген. Жарақатты хирургилық өңдегенде соғылған өлi және өлiттенген тiндердi мiндеттi түрде операциялық кесілген жараға ұқсатып, дренаждап, тiгiп кесу керек. Тек осы ғана жаралар шеттерiнiң іріңсіз бiтуіне, секвестрациялануына, тiгiстердiң жарып шығуына және ажырап кетуiне жағдай жасайды. Т.Я.Арьевтiң (1962) ойы бойынша, БХӨ - жараны кесумен, өлiеттенген жараларды алып тастаумен, бөгде заттарды жоюмен, гемостаздалуға және жараны дренаждауға бағытталған оперативтi араласулар деп санайды. В.И.Стручков (1972) бұл жағдайды бiрталай анықтай отырып, жарақат ұштарынан, қабырғаларынан, түптерiнен бүкiл зақымданған, ластанған, қанмен сiңiлген тiндердi кесу керек екендігін айтты. А.Н.Беркутов (1981) жарақатты хирургиялық өңдеу кезiнде бүкiл өлi және өлiттенген тiндердi, сонымен қатар өліеттенетін тiндердi кесу керек деп ойлады. БХӨ-ден кейiн жара каналдарының қабырғалары болып тiрi, жақсы васкуляцияланған, жарада қалған микробтарды басуға мүмкiншiлiгi бар және тез регенеративтiт және репаративтi процесстердің дамуына қабiлетi бар тiндер қалуы керек. Бiрақ әскери бет - жақ хирургиясында басқаша түсiнiк қалыптасқан.

Қазiргi уақытқа дейiн көпшiлiк мойындаған ұғымдар болып " негiзгi бет-жақ аймағындағы жараларды хирургиялық өңдеудің принциптерi" қалады, олар екiншi дүниежүзiлiк соғыс кезiнде - 1940-1945 жж.[Кабаков Б.Д; Кабаков Б.Д .т.б ., 1973; ShukerST.,1983; Owen-Smith M.,1985] қалыптасқан. Бұл принциптер зақымданған тiндерге тиянақты қарауды талап етедi: өмір сүруге қабілеті бар деп есептелетін жұмсақ тіндериен байланысқан жарада қалдырылуы тиіс, ал бостары (жұмсақ тiндермен байланыспаған) - жойылуы керек, сонымен қатар үшкiр сүйек жарқыншақтарының сынық қырларын және сынықтарын тегiстеу керек.

Г.М.Иващенко (1970) өзінің жұмысында хирургиялық өңдеудің екі тәсілі туралы айтқан. Оқ жарақаттарды емдегенде тәжірибесі жоқ дәрігерлер жарақатты мұқият өңдеу принципін , ал керісінше тәжірибелі дәрігерлер кең және ауқымды өңдеу принципін ұстанады. Алайда жаңа шыққан қаруларды қолдану көптеген «принциптерді» орындауға мүмкіндік бермейді, ал басқа принциптерді қолдану науқастың мүгедек болуына, жарақаттанушыға тағы басқа операцияларды жасауға және емдеу уақытының ұзаруына әкеледі. Мысалы принциптердің біреуі төменгі жақты шендеуіштер көмегімен шұғыл түрде қалпына келтіру керектігін айтады. Ал келесі принцип сүйектік жараны шырышты қабатты тігу арқылы ауыз қуысынан бөлу керектігін айтады. Сүйек сынығының қай түрі болмасын сынған жаққа қарай қисайып, сүйектің және жұмсақ тіндердің ақауын азайтатыны барлығына мәлім. Жақтың қазіргі заманғы жылдамдығы жоғары қарумен жарақаттануынан кейін сүйекте және сілемейлі қабаттардың ақаулары болады. Сондықтан сүйектің сынықтарын дұрыс бағытта қойған кездің өзінде шырышты қабаттың жарасын тігуге мүмкіндік болмайды. Сүйектің сынықтарын ажыратқан кезде дәрігер науқастың алдын – ала: 1) сүйек ақауының қалыптасуына және 2) алдағы болатын сүйектік-пластикалық операция жасауға итермелейді. Осындай жараларды тампонадалауға тура келеді. Алайда жараларға енгізілген тампон сынықтардың, тілдің бұлшықеттерінің, ауыз қуысының түбі мен ұрттың азғана итермелі қозғалыстары әсерінен сүйектік жарақатқа герметикалық қасиет бермейді, сол себепті жақты қоршап тұрған жұмсақ тіндер мен жұлынға инфекцияның түсуіне әкеледі. Ауғаныстанда болған соғыстан алған тәжірибеге сүйенсек, сүйек сынықтарымен байланысқан жұмсақ тіндерге үнемдеу әрқашанда оқжарақатты остеомиелитке әкелетінін көрсетті.

Жарақаттанған кезде пайда болатын дисциркуляторлы құбылыстар уақыт өте келе өршитіні анықталды. Жарақаттанған соң 1 тәулігенде сүйек жарөыншақтарын қысқышпен қысып көргенде қанайтынын байқасақ, ал 2 тәулігінде жұмсақ тіндермен тығыз байланысына қарамастан, қанамайтынын байқаймыз (М.Б.Швырков, 2001). Сүйек жарқыншағының жұмсақ тінді қоректік аяқшаларынан ажыратқан кезде қанағыштық болмайды. Аяқшаны ажыратқаннан кейін сирек жағдайда венозды қанағыштық болады, бірақ капиллярлық мүлдем кездеспейді, бұл «қоректік» аяқшалардағы микроциркуляцияның бұзылғандығын – «су қоймалы труба» синдромымен көрінетін капиллярлардың тромбозын көрсетеді. Я.Э.Бронштейн және Я.М.Збарж (1951) сүйек сынықтарына қоректік аяқша болатын жұмсақ тіндер басында ақшыл болып сосын қараяды да некрозға ұшырайды деп жазған.

5.45 – сур. Оқ жарақатты сынық кезіндегі жарақат шеті аймақтарындағы сүйек тіндерінің бұзылысы және БХӨ үнемді жүргізу схемасы. 1 - біріншілікті некроз аймағы; 2- келесі некроз аймағы; 3- уақытша парабиоз аймағы ; 4- сау сүйек.

Жараны дер кезінде өңдегеннің өзінде 5-10 тәулік өткен соң некрозданған тіннен жағымсыз иіс шығады. Бұрын жазғандай тылдағы госпитальда науқастар жарақаттанған соң 3-4 апта өткеннен соң түскеннен кейін, оқжаралы остеомиелит кезінде жарақатта еркін жатқан өлген сүйек жарқыншақтары және жақтың жарқыншақтарының шеттік некрозы анықталатын. Бұл мәліметтен соң да әскери медицина өз айтқанынан қайтпай жарақаттағы сүйек жарқыншақтарын тірі деп санап, міндетті түрде қалдыру керек дейді.

Сүйектің ішінде көптеген остеоциттерге арналған қуыстар бары мәлім, осы қуыстар арқылы жасушалардың өскіндері өтеді. Жасушалардың арасындағы шел кеңістігі тінді плазматәрізді сұйықтықпен толған. Ол қантамырлардан жасушаларға қорек пен оттегі әкеледі де, метаболиттерді әкетеді [Хэм А., Кор-мак Д., 1983].

Ішкі сүйек каналы жүйесінің бұзылуы сүйектен сұйықтықтың ағып, гипоксияға, жиналған метаболиттердің кесірінен остеоциттердің өлуіне әкеледі. Ішкі сүйек ішілік өзектік жүйенің бұзылуы сүйектен сұйықтықтың ағылуына, метаболиттердің жиналуынан остеоцитттердің өлуіне және гипоксияға әкеледі. Хирургтармен жарада қалдырылған «өміршеңдігі бар» жарқыншақтар біріншілікті секвестрлерге айналады, содан соң жедел іріңді процесске ауысады. Бұл жайлы Я.Э Бронштейн мен Я.М. Збарж (1951) жазған болатын.

6-72 сағ кейін алынып тасталған және жұмсақ тіндермен байланысқан сүйек жарқыншақтарына жүргізілген морфологиялық зерттеу мынадай нәтижелерді көрсетті. 6 сағаттан соң барлық жасушаларда ядроның хроматинінің перифериялық конденсациясы жүреді, сирек ядроның гипохромиясы мен пикнозы кездеседі. 1 тәуліктің соңына қарай барлық жасушаларда кариолизис немесе кариорексис дамиды, сирек жағдайда жасушаларда пикнотикалық жиырылған және тығыз ядро кездеседі. 48-72 сағат өткен соң жоғарыда сипатталған суретте бос сүйек қуыстары көрінеді. Ол жерде жарақат алдында остеоциттер болған, содан соң остеоциттердің жаппай өлуі байқалады.

Сүйектік жараның іріңдеуінің екіншілікті себебі болып төменгі жақтың сынықтарының шетіндегі сүйек тінінің некрозы болып табылады. Біз оқ жарақатталған тіндердің жиек жағынан бұзылуын екі емес, үш аймақты ажыратамыз. (5.45 - сурет). Г.Н.Берченко және автор көмекшілері (1985), Ю.Г.Шапошникова және автор көмекшілері (1985) салыстырғанда біз біріншілікті некроз аймағын ажыратамыз, ол жерде сүйектің және жұмсақ тіндердің жасушалары жарақат алған сәттен бастап өледі, келесі (тотальді) зонада некроздың зат алмасу процесстері тоқтап, жасушалар жақын тәулікте өледі, парабиоз зонасында метаболизмі тежелген жасушалар (осы жасушалардың жартысы өліп, демаркационды сызық пайда болады) және сау тіндер зонасы ажыратылады.

Сол үшін сүйектік томпаюларды қолмен тегістеу практикалық жағынан ешқандай пайда әкелмейді. Себебі алғашқы екі зона қалады да, осы зоналардың тіндері қабыну арқылы сынықтан ажырай бастайды. Тіндерді үнемдеп алу сүйектік жарада қабыну процесстердің дамуынан микроциркуляцияның бұзылуына әкеледі, соның салдарынан оқ жаралы остеомиелиттің дамуы ықтимал. Бұл процесс сынықтың аяқ жағында түзілетін шынайы секвестрлердің түзілуіне әкеледі. Оқ жаралы остеомиетиттің дамуы емнің уақытын созады, секвестрлердің ажырауы сүйектік ақаулардың пайда болуына немесе оның көлемінің артуына, қалпына келтіру операцияларды дер кезінде бастауға кедергі болады.

Жұмсақ тіндердің оқ жарамен жарақаттануы зақымдалудың үш зонасының пайда болуымен қатар жүреді (5.46 - сурет). Сол үшін жұмсақ тіндерді үнемдеп алу жараның іріңдеуінің себебі болып табылады. Жараның шеттерінде өлген тіндер ағза үшін бөтен субстанция болып табылады, қабыну арқылы организм одан босағысы келеді. Бұл тіндердің іріңдеуі басталып, макрофагтар мен тіндік протеазалардың шабуылына ұшырайды.Оған микробты флора қосылады, олар өлген тіндерді лизиске ұшыратып, жараның тазаруына пайдасын тигізеді. 5.46 – сур. Оқ жарақаттан кезіндегі жұмсақ тіндердің зақымдалу аймағы. а - төмен жылдамдықты оқтан пайда болған канал ; б – жоғары жылдамдықтағы оқтан пайда болған канал және уақытша солқылдатқыш қуыс: 1 - қалыпты тін, 2- парабиоз аймағы, 3—келесі некроз аймағы, 4-біріншілікті некроз аймағы.

И. В. Давыдовский (1952) микрофлораға «биологиялық тазартқыш» ретінде көп мән берген. Жараның микрофлорасын зерттей келе, ол патогенді емес сапрофиттерден (протей, көк іріңді таяқша және т.б.), микробтар мен анаэробтардан тұратынын көрген. Патогенді емес сапрофит болып табылатын көк іріңді таяқша ағымы және көлемі бойынша ауқымды тіндердің зақымдануын туғызады. Алайда жедел іріңді қабыну процесі үнемі дамымайды, ол ағзаның жергілікті және жалпы қарсыласуының төмендеуінен болады. Жарақаттан кейінгі стресс, оқпен жарақаттанған соң қан жоғалту, тіндердің белсенді қарсыласуына кедергі болып инфекцияның өршуіне септігін тигізеді. Біздің тұжырымымыз Б.М. Костюченко мен В.А. Карлова (1990), жұмыстарында бар «...іріңді инфекцияның дамуы микрофлораның өмір сүруіне қолайлы субстрат болса ғана, яғни некроз ошақтары, гематома болған жағдайда дамиды.»

5.47 - сур. Оқ жарақаты кезіндегі сүйек тінінің зақымдалған аймағы және радикалды біріншілікті хирургиялық өңдеу сызбасы. 1- біріншілікті некроз аймағы; 2- келесі некроз аймағы ; 3- уақытша парабиоз аймағы ; 4- сау сүйек.

Бұндай жағдай жараны жеткіліксіз хирургиялық өңдеу жүргізгенде дамиды». Дамып жатқан қабыну процесі ортаның қышқылдануына әкеледі де коллагенді талшықтар ісініп, мықтылығын жоғалтады. Тігістер бұл тінді бұзып, хирургтардың айтуынша, жараның шеттерінің ашылуына әкеледі. Жараның іріңдеуі микробтардың әсерінен деп, сол жерге көптеп антибиотик пен сульфаниламидтерді енгізген де хирургтар болған. Алайда, бұл жараны іріңдеуден сақтамаған, тек оның уақытын ұзартқан. Бұл іріңдеудің басты себебі болып ажыратылып және организммен қабыну арқылы секвестрленіп жатқан өліеттенген тіндер табылады, себебі ағзада басқа қорғаныс реакциясы жоқ. Іріңдеу процесі ағзаға өте қауіпті. Оған көп мөлшерде қорда жиналған пластикалық материалды жоғалтуына тура келеді. Себебі олар лейкоциттер, макрофагтар, фибробласттар, остеокласттар, остеобласттар өндірілуі үшін қажет. Сонымен қатар өлген жасушалардың утилизациясына, пластикалық материал ретінде пайдалану үшін өзінің тіндерін жоғалтуға көп энергия жұмсайды.

Үнемдеу принципімен сүйектік және жұмсақ тінді жараны өңдеу төменгі жақтың оқ жаралы остеомиелитінің дамуына және жараның іріңдеуіне әкеліп соғады. Оған көз жеткізу үшін секвестроэктомия кезінде жарадан бұрын қалған сүйек жарқыншақтары алынады (Бұл жайлы Я.Э.Бронштейн мен Я.М. Збарж жазған). Өткізілген зертеу Екінші Дүниежүзілік соғыс кезінде Қызыл әскерде төменгі жақтың оқжаралы остеомиелитінің жиі дамуының себептерін (48, 0—96, 0 %) түсінуге мүмкіндік береді.

Анализ қорытындысының мәліметтеріне сүйене отырып, жараның жазылуының ағымына, қабыну процесстерінен дамитын асқынуларды алдын алу мақсатында 1982 жылдың екінші жартысынан бастап оқ жаралы және оның ішінде сүйектік жарақатты түбегейлі біріншілікті хирургиялық өңдеп, барлық өліеттенген және күмәнді тіндерді алып және тігіс салып бастады (5.4.7.1 – сур.) Бұл жерде К.П.Кузьминнің ойын толығымен ескере отырып, жараны БХӨ басты элементі болып есептеленіп, барлық өліеттенген тіндерді алатын болды және Б.М.Костюченканың ойына сүйеніп, жараны ерте жабу хирургиялық өңдеуден және белсенді дренаждаудан кейінгі негізгі компонент болып саналды (1990).

Әскери-медициналық академияның мамандарымен пікірлесе отырып, олардың да түбегейлі БХӨ әдісін бір емес бірнеше рет практикада қолданғанын естідік, алайда мақалаларында 50 жыл бұрынғы қолданған принциптерінде тұрған [Кабаков Б.Д., Александров Н.М., 1985; Александ­ров Н.М., 1986).

Алдыға жүгіре отырып, түбегейлі БХӨ оқ жаралы остеомиелитпен ауыратын науқастарды 6 есеге төмендетті, соған орай оқ жаралы остеомиелиттен кейін дамитын сүйек ақаулары бар науқастар саны азайды, алайда түбегейлі БХӨ кейін дамыған екіншілікті сүйектік ақаулары бар науқастар санын арттырды. Осыдан кейін Ұлы Отан соғысы кезіндегі дәрігерлердің сүйектік жараны неліктен үнемдеп өңдегені түсінікті болды. Сол кезде сүйектік ақауларды жою қиын болды. Сүйектік жараны үнемдеп өңдеу өзін - өзі алдау болып табылады: себебі өліеттенген тін тірі ағзамен бөтенсінеді (5.48 сурет). Арнайы госпитальдарда БХӨ жүргізген дәрігерлер оны көрмейтін, себебі Ұлы Отан соғысы кезінде секвестрэктомияны тылға жіберіп, басқа дәрігерлер жүргізген. Қазіргі таңда остеопластика жақсы дамыған, сондықтан науқасты оқ жаралы остеомиелиттің дамуына дейін жеткізбейді.

Асқынудың дәрежесін өзара салыстыра келе, БХӨ өңдеудің (үнемді немесе түбегейлі) түбегейлі түрге көп жүгінуге тура келеді.

5.48 – сур. Төменгі жақ сүйегін тесіп өткен оқ жарақаты, 10 - күн өткеннен кейін тін некрозымен бірге. а — түскен күнгі жарақаттанушыға БХӨ нен кейін: барлық сүйек жарқыншақтары алынды, барлық сүйек сынықтарың шеттері егелді, капиллярлы қансырауға дейін жара шеттерін кесу және бітеу тігіс салу б — 10 күннен соң жарақаттанушыға БХӨ нен кейін . Тәжірибе сүйек ақауларының 3 түрін бөлуге мүмкіндік береді: біріншілікті - оқ жарақаттан пайда болған.

Бізден жиналған жарақаттар: екіншілікті – хирургиялық, түбегейлі БХӨ-ден кейін пайда болған; екіншілікті – остеомиелитикалық, секвестроэктомиядан кейін түзілген. Ақаудың үш түрінен тек соңғы екеуі хирургтың қолынан келеді, олардың санын тек хирург бақылай алады. Осыдан сұрақ туады: осы ақаулардың ішінде қайсысы оңай түзеледі? Барлық өліеттенген тіндерді түбегейлі алып тастайтын БХӨ өңдеуде жарада жедел іріңді процестің дамуына кедергі болады, терең микроциркуляторлы бұзылыстарға әкеледі және операциядан кейін айқын тыртықтардың түзілуіне кедергі бола ма? Немесе оқ жаралы остеомиелиттен кейін дамыған ақау ма, барлық микроциркуляцияны бұзып, жақта остеосклероз шақырып, айқын тыртықтар қалдырған БХӨ ма? Жауап белгілі. Қалпына келтіруге оңай хирургиялық ақауды таңдаған жөн. Оқ жаралы сынық кезінде осындай ақауларға түбегейлі БХӨ әкеледі.

Жараны түбегейлі хирургиялық өңдеудің мәнін түсіну өте оңай және бірнеше кезеңдерден тұрады, ол қатаң тәртіппен орындалуы тиіс (5.47 сур)

Алғашында сүйектік жараны өңдеуден бастайды, оған мыналар кіреді:

1) жарадан барлық сүйек және тіс қалдықтарын аламыз;

2) тіс түбірлерін аламыз, әсіресе сүйектік сынықта орналасса;

3)соқыр тоннельдерді ашамыз, себебі олардың аяқ жағында тіс қалдықтары, сүйектер немесе оқ жарақаттаушы снаряд табылады;

4) сынықтарды (циркулярлы ара, бормен және т.б.) капиллярлы қан түзілгенше егейміз, себебі ол тіндердің тірі екенін көрсетеді. Микроциркуляторлы жүйе бұзылса (капиллярлардың тромбозы) тін өледі. Ірі тамырлардан белсенді қан ағу (артерия, артериола, веналар, венулалар) капиллярлы қанағыштық болмаса, тіндердің өміршеңдігінің көрсеткіші емес, керісінше, микроциркуляторлы тор дұрыс функцияланбай: қанның ірі қантамырлардан ағып капиллярларға жетпеуі, тіндердің барлық қажеттіліктерін қамтамасыз ете алмайды да метаболиттер қалып қояды. Бұл құбылыс «су құбыры» синдромы деген атқа ие. Кейде жағдайларда осылай кесу керек: егер сүйекті 2-3 мм кескенде капиллярлы қанағыштық болмаса, 2-3 мм-ге шегеріп тағы кеседі. Сынықтардың ұшы түйдек болған жөн. Осыған орай Я.М. Збарждың маңызды ескертуі бар: «Сынықтардың ұшындағы остеомиелитте ұшын резекцияламай жүргізген секвестрэктомия оң нәтиже бермейді» (Мен белгілеген. — М.Ш.). Осыған орай сынық шеттері резекциясын жасау үшін оқ жаралы остеомиелиттің дамуын күту керек. Остеомиелитке жеткізбей жараны БХӨ өңдеген дұрыс, себебі ол емнің уақытын ұзартады, науқастың психикасын бұзады, жұмсақ және сүйектің микроциркуляциясын бұзады, остеопластика жасауға мүмкіндікті қиындатады. Алайда, Б.Д. Кабаков(1960) та осы позицияны ұстанған: «Остеомиелиттің дамуын алдын алу үшін барлық сүйек алынған... сынық бойындағы да, жарақаттаушы канал бойындағы сүйек жарқыншақтары». Жоғарыда айтылғанда, жарақаттың жиегінен жұмсақ тіндерді кесу белсенді капиллярлы қанағанға дейін жүргізіледі. Жарадағы микробтардың критикалық саны анықталды, 1 г тінге 10⁵—10⁶ микробты денешік, егер осы көрсеткіш көтеріліп кетсе жедел іріңді қабыну процесі дамиды [Krizek Т.К., Robson М., 1975]. Жараның шеттеріндегі тіндерді кесіп алған кезде микробтардың 1 г тінде 100-1000 микробты денеге дейін санының төмендегені байқалған [Костюченок Б.М., Карлов В.А., 1990]. Жиі тері мен сілемейлі қабатты жараның шетінен 2-4 мм-ге кессе жеткілікті, тері асты шел майы жарақаттанғыш болып келгендіктен көбірек алуымыз керек, бұлшықеттердің өміршеңдігі капиллярлы қанағыштықпен жүзеге асырылады. Жұмсақ тіндер жараның қабырғасында және түбі деңгейінде кесу керек. Осыларды жасап болған соң ғана беттегі жара қабат бойымен тігіліп, дренаждалады.

Кірілген жарақаттарда жұмсақ тіндердегі жараны өңдеу кезінде бөтен заттарды (сүйек қалдықтары, тіс, оқ жарақаттаушыны) алу керек, оған соқыр тоннелдерді ашу керек. Кішігірімді микробты ластану (10⁶ микробты денеге 1г тін) лейкоциттердің ликвидациялауға күші жетеді, бірақ бөтен затқа күші жетпейді. Соқыр және ашық жұмсақ тіндердің жарақаттары біріншілікті инфицирленген қуыстармен байланыспаған (ауыз, мұрын және қойнаулар) каналдарды ажыратпай-ақ емделеді. Біздің байқауымызша, зақымдалған соң осындай жарақатты каналдардағы микробтар 3 тәулікке дейін шықпайды. Егер күнделікті жараның шеттеріндегі теріні 2 % спиртті йодпен сүртсе, жазылғанша микроб көбеймейді. Микробтар көбею үшін бірнеше күн жеткілікті екені енді түсінікті. А.В.Смольянникова (1950) зерттегені бойынша 600 м деңгейден атылған оқ 100 °С температураға ие, сондықтан стерильді. Осылай қызған оқпен қатынаста болған терінің бетіндегі микробты жасушалар өледі. Жалпы хирургтардың ойынша, барлық оқ жаралы жаратқаттар тепе-теңдік заңына қарсы: лас=инфицирленген. Біздің ойымызша, егер жара жермен, киімнің қалдықтарымен, бөтен заттардың сынықтарымен ластанса, ол инфицирленген деген сөз. Жоғарыда айтылған заттар стерильді деп айту қиын. Хирургтарға тек қана жаралары инфицирленген науқастар келеді.

Жарылғыш заттардың сынықтары оқтан да ыстық болады, ал егер минада немесе ракетада жарылса, тіпті жоғары температурада болады. Осындай жарақаттық каналға 4-5 күнге ферменттермен сіңдірілген турунда жағып, терінің айналасын 2 % йодтың спиртті ерітіндісімен жағып, стерильді дәкемен ораған жеткілікті. Бөтен денелер инкапсуляцияға ұшырап, жара өз бетімен жазылады.

Кейбір беттің аймақтарында скальпельмен өте қауіпті болып келетін аумақтарды науқасқа зиян келтірмей кесу мүмкін болмайды. Операция аяқталған соң жараға және осындай каналдарға протеолитикалық ферменттерді (буферлі ерітіндіде ерітілген) антибиотиктер мен антисептиктерді турунда түрінде енгіземіз. Бұл препараттарды жараның айналасына салуға болады. 4-5 тәулік өткен соң протеолитикалық ферменттер мен Вишневский жақпасы немесе антибиотиктерді жағуды алмастырып отырамыз. 6 тәулік өткен соң жарада алғашқы грануляциялық тін пайда болады да оны тігуге болады. Егер грануляциялық тін өсуі баяу болса, жараға Вишневский жақпасын тампон пайдаланбай тамызамыз, ол өз қысымымен грануляцияның өсуін баяулатуы мүмкін. 2-3 тәулік өткен соң канал жабылып, тігуге дайын болады.

5.49 – сур. Беттің миналық жарылыс және төменгі жақ сүйектің сол жақ ақауы , жарқыншақтық сынықтары. Сынықтар Рудько аппаратымен бекітілген.

Үшінші кезең болып жақ сынықтарын иммобилизациялау болып табылады, оны тіс үстілік шендеуіштермен немесе остеосинтез арқылы жүзеге асырады. Шендеуішпен остеосинтезді дәстүрлі түрде пайдалану сынықтарды дұрыс бағытта қоюды талап етеді. Науқасты келесі сүйектік – пластикалық оталар жасауға мәжбүр қылады, (5.49 – сур.) тігуге оңай болу үшін, КДА сынықтардың арасын жақындату, БХӨ аяқталған соң дереу остеопластика жасауға мүмкіндік береді.

5.50 – сур. Төменгі жақ сүйектің бұрыштарының екі жақты оқ жарақатынан болған сынығы, сүйек ақауымен.

КДА болмаған жағдайда, жақтың сынықтарын тісүстілік шендеуіштер көмегімен қосуға болады, 2 апта өткен соң резина сақиналар көмегімен немесе жақаралық лигатура көмегімен созып тартуға болады (5.50 – сур.). Сызықтық сынық , оқ жаралы емес жарақаттардан еш айырмашылығы жоқ. Жараны тігу тілге алшақ тігістерді салудан басталады. Оның шекараларының бір-біріне келуін қатаң қадағалайды. Жараны міндетті түрде дренаждайды. Жараның бетін жабу үшін лоскутты алмастырады. Жұмсақ тіндердің ауқымды ақауларында пластиналық тігістер салады, жараны Вишневский жақпасымен сіңдірілген дәке бетіне жабылады (5.51 - сур).

БХӨ өңдеу процесінде КДА қолдану жақсы нәтиже бергенімен, бірақ шеңдеуішді қолданып, барлық бөтен заттарды алып, жұмсақ тіндердің барлық өліеттенген аймақтарын алу, жараның іріңдеуінен, оқ жаралы остеомиелиттің дамуын алдын алады.

5.51 - сур. Пластиналы тігіс. а — оң жақ ұрттың инфильтративті шеттерімен енген оқ жарақатты жарасы ; б – бітемедегі жақындататын пластиналы тігістің көмегімен жара мөлшері азайды; в — жараға кеш біріншілікті тігістер салынған.

Бұл ары қарай төменгі жаққа остеопластика жасауға жақсы жағдай жасайды. Жараны біріншілікті хирургиялық өңдеуді ажыратамыз, оны бет-жақ хирургы жасайды, екіншілікті, яғни қажет болған жағдайда біріншілікті хирургиялық өңдеу жасап болған соң жүргізеді. Уақытына байланысты 24 сағ ішінде өңделсе ерте хирургиялық өңдеу және қысқартылған біріншілікті ол 24-48 сағ ішінде жүзеге асады , кеш біріншілікті хирургиялық өңдеу – жарақат алғаннан бастап 48 сағ ішінде. Жоғарыда айтылған принциптерге сүйене отырып, «жарадан зақымдалған тіндерді алған кезде, кең болу керек: 1 тәулікте ақауды жабу үшін пайдалануға болатын тіндер, өңделмеген жарада өзінің қасиетін жоғалтады» [Александров Н.М., 1986]. Бұл тіндер 2-3 тәлік өткен соң емес, жарақат алған кезде өзінің өміршеңдігін жоғалтқан, алайда 2-3 тәулік өткен соң көзге көрінген, себебі осы кезде шектеу сызық пайда болады.

Жарақаттану процесінің бірінші фазасы – қабыну фазасы – хирургиялық өңдеу осы кезеңде жасалу керек, себебі осы кезеңнен кейін өліеттен тіндерді тез алу, келесі фазаны тездетеді – регенерация фазасы. Хирургиялық өңдеу жарақаттық инфекцияның дамуын болдырмайды, интоксикацияны тездетеді.

Іріңдеген жарақатпен келген науқасты хирург күтіп, медикаментозды өңдеуден өткізеді. Бұл қателікке жатады. Хирургиялық өңдеу ақауға қарамастан, дереу жүргізілу керек. Жараны хирургиялық өңдеу екі функцияны атқарады: 1) жаралы инфекцияны алдын алу;

2) дамыған инфекциямен күресу (5.48 - суретті қарау). Тіндерді белсенді капиллярлы қанағыштыққа дейін алып болған соң, қабынумен қоса жарадан көп мөлшерде микробтар мен токсиндер шығып, регенерациялайтын жаңа тіндер түзіледі. Онымен қоса, хирургиялық өңдеуден өткізбей, медикаментозды терапияны жүргізу керек. Тіндерді үлкен көлемде алғаннан соң оны дереу тігу кей кезде мүмкін болмайды, сондықтан арасын жақындататын пластиналық тігіс салуға болады, ол туралы төменде айтылады. Жараны Вишневский жақпасымен жағылған дәкемен орап, жиектері жақындаған соң тігеді. БХӨ тігістің салған уақытына байланысты ерте біріншілікті тігіс, оқ жаралы жараны БХӨ өткізгеннен кейін дереу қабат-қабатымен салады. Жараны алғашқы өңдеу кеш өткізілгеннің өзінде, дереу салынған тігіс алғашқы болып саналады. Айта кететін жайт, хирург үшін ерте біріншілікті өңдеу, кеш біріншілікті өңдеуге қарағанда оңай болып саналады. Бұл жарақат алғаннан кейін, 2-4 тәулік өткеннен соң жарақаттанушының ағзасы тірі және өлі тіндермен толық танысып, шектеу жолағын белгілеп алады. Соған сүйене отырып хирург сау тіндерді зақымдамай, барлық некрозға ұшыраған тінді алады. Кеш өткізілген біріншілікті тігісті операциядан кейін 3-4 тәуліктен соң осындай жағдайларда салынады: 1) өте лас жараны өңдегенде; 2) жараның шеттерінде қабыну белгілері болғанда; 3) некрозға ұшыраған тіндер толық алынып болғанына көз жеткізбеген кезде. Осындай жараны тігіс салуға дайындау керек. Осы мақсатта көрсеткіштер бойынша антисептиктер, антибиотиктер, ферменттер, Вишневский жақпасын, гипертоникалық ерітінді, физиоем жүргізеді. Егер 3-4 тәуліктен соң: 1) қабыну белгілері басылса; 2) жарадан сұр сұйықтық ақса; 3) жараның жиектерінің түсі қалыпты болса; 4) некроздалған тіндер болмаса; 5) бөлек жерлерде грануляцияның белгілері болса, сәл жарақаттаған кезде қанаса, дренаждап қабат қабатымен тігеміз. Осылайша кеш өткізілген біріншілікті тігісті жараны ерте біріншілікті өңдеуден өткізгеннен кейін де жүргізуге болады.

Егер 3-4 тәулік өткен соң: 1) жарада қабыну белгілері азайып, бірақ жойылмаса; 2) сұр-іріңді сұйықтық ақса; 3) кей жерлерде некроздалған тіндер болса; 4) грануляцияның өсуі байқалмаса, тігіс салмай препаратты ауыстырып, консервативті емді жалғастырамыз.

Сеанстардың арасында жараны өңдеген кезде Вишневский жақпасымен тампондар енгіземіз, тар каналдарды тампонадалауға болмайды (қысым грануляциялық тін өсуіне кедергі жасайды). Егер ем дұрыс жүргізілсе, 6-7 аптадан соң қабыну белгілері толық басылады, аздап сұр түсті сұйықтығы бар грануляциялық тінді көреміз. Бұл сұйықтық дәрігерді шошытпауы керек, себебі оған белсенді түрде лейкоцит енді деген сөз. Осындай жараға кеш біріншілікті тігіс салынады. Солай кеш біріншілікті тігіс содан соң жараны ерте біріншілікті БХӨ өңдеу өткізген кезде жасауға болады.

Кей кезде 7 апта өткен соң көп жағдайлардың әсерінен: 1) өткізілген емге қарамастан басылады немесе өршиді; 2) іріңді бөлініс болады; 3) грануляциялық тін өте баяу өседі; 4) жараның некроздалған тіннен тазаруы өте баяу болады. 2 аптаның ортасына қарай жедел қабыну белгілері басылады, іріңнің мөлшері барынша азаяды, грануляциялық тін тез өсіп, жара өлі тіндерден тазара бастайды. Егер 14-16 тәулік өтсе де: 1) жара грануляциялармен толық жабылса, жараға ерте екіншілікті тігіс салуға болады. Тігіс салмастан бұрын терінің тар жерін ажырату керек (1-2 мм).

Грануляциялық тін өсіп, тыртықтанса, 17-31 аптада екіншілікті кеш тігіс салынады. Тігіс салардың алдында скальпельдің көмегімен тіндерді жақсылап мобилизациялау керек.

Кең көлемді жұмсақ тіндердің ақауы болса, үлкен лоскуттар түзілсе, жараға пластиналық тігіс салынады. Пластиналық тігістер жақындатқыш, қысымды азайтатын және бағыттағыш түрінде ажыратылады. Пластиналық тігісті салу үшін арнайы қорғасын алюминий сымы қоладанады, бірақ оны қазіргі кезде өндірмейді. Батыста пластиналық тігіс салу үшін сыммен немесе жібек лигатуралар, қарапайым түйме қолданады. Біз өзіміздің практикада антибиотиктермен сіңдірілген лавсанды жіптерді қолданамыз. Пластиналық тігісті тек сыртқа қолданады.

Пластиналық тігісті салу үшін үлкен диаметрлі инемен жараның шетінен 2-3 см қашықтықтан жараның түбіне дейін тігеміз. 1 см шегініп, қайталап осы емшараны жүргіземіз. Осылайша горизонтальді матриксті тігіс салынады. Түзілген лавсанды ілмектің астына 2х2 см резинаға тесіктер жасап, 3-4 қабат марлі саламыз. Ассистент жараның шеттерін қолымен жақындатады, ал хирург жіптің соңғы шетін гүл қылып байлайды. Жараның шеттері сәл ажырап кетсе, дәрігердің өзі ассистентсіз лигатураны жоғары тарта алады. Әдетте, бірнеше пластиналық тігіс салынады. Бірнеше күн өткен соң, тіндердің тартылуы азайса, лигатураны шешіп, оны қайтадан жоғары тартып, гүл қылып байлап тастайды. Осындай манипуляцияны жараның шеттері қосылғанша бірнеше рет жүргізу қажет. Бұл пластиналық тігістерді жақындатқыш деп аталады.

Жақындатқыш пластиналық тігістер кеш біріншілікті, ерте және кеш екіншілікті болып бөлінеді. Тігісті дұрыс манипуляцияламаса немесе жара іріңдесе, пластиналық тігіс жараның жазылуына, шеттерінің жақындауына мүмкіндік бермей, эксудаттың шығуына және дәрілік препартаттың енуіне алып келеді. Жақындатқыш пластиналық тігісті жарақаттанған куні салса, ешқандай жарақатсыз жара жазылады және тігіс салынбай-ақ жабылуы мүмкін. Осындай пластиналық тігісті қолдану арқылы емнің уақытын айтарлықтай қысқартады, ал ол болса өз кезегінде науқастың психикалық жағдайына әсер етпейді.

Егер жараны қатты тартып тіксе, ол ажырап кетпес үшін қысымды төмендеткіш пластиналық тігістер салынады. Оны жараны тікпес бұрын да жасауға болады.

Кең ауқымды шеттері салбыраған жара болған кезде , оны басқа жерге ауыстырады, бұл жағдайда бағыттағыш пластиналық тігіс салуға болады. Содан соң жағдайға байланысты тігіс салынады.

Жеке тоқтала кетсек. Төменгі жақтың сызықтық сынуында оқ жақын жерден жарақаттаған кезде жақ тік бағытта сынады. Әдетте, сынық қисаймайды немесе өте аз мөлшерде кисаяды. Егер осы каналдың анатомиялық түзілісі дамыған болып, оны ажыратып тіндерді алуға мүмкіндік болса, осы әдіс қолданылады. Егер ондай жағдай болмаса, 4-5 тәулік ішінде жарақат каналына күнделікті ферменттерге сіңдірілген турундалар салынады. Арадан 3-5 сағат өткен соң Вишневский жақпасымен немесе антибиотиктермен араластырып салынады. Грануляциялық тін өте баяу өссе, 6 апта өткен соң жарақат каналына май немесе Салкосерил (немесе актовегин) гелін жағу керек. Жара кішігірім тыртықтанып, эпителизацияланып, жазылады. Сынықтарды иммобилизациялау оқжарақаттарда ғана емес сынықтарда да жүргізіледі: бір немесе екіжақты шендеуіштермен, S тәрізді ілмектермен, қисық тігіспен, шағын табақшалық бұрандалармен, Киршнер спицымен және т.б.

Төменгі жақтың денесі оқпен атылса, кең көлемді жара түзіледі де перде сияқты жабылады. Егер науқас тілін тартса немеме дәрігер көтеріп тұрса, ауыз қуысы түбінің бұлшықеттерінің қалдықтары, тіл түбірі, ұрт, сақталып қалған төменгі жақасты сілекей безі көрінеді. Бұл жараны жабу қиын болып көрінеді. Бірақ оны жасамаған жағдайда, сілекей көп бөлініп оны тітіркендіріп, өте ұзақ жазылады. Ол ары қарай жасалынатын қалыпқа келтіру операцияларын жасауға кедергі болуы мүмкін. Жараның шеттерін капиллярлы қанағыштыққа дейін тілуіміз керек.

5.52- сурет. Төменгі жақ денесінің травмалық тотальды ампутациясы.

а — жараланушының түскен кезіндегі көрінісі; б —ауыз қуысы түбінің сілемей қабығына мойынның терісі бекінісі бар бағыттаушы жүктеуші тігіс салынды.

Осындай дайындықтан соң терінің шырышты қабатын жақындатып тігеді. Қосымша күш болса, тігіске қосымша қысымды төмендететін пластиналық тігіс салынады. (5.52- сурет). Егер бәрі дұрыс жүргізілсе, жара 7 аптадан соң жазылады. (5.53- сурет). Егер жараның тігістері ашылып кеткен жағдайда тыртықтану бір айға созылады.

5.53-сурет. Төменгі жақ денесінің травмалық тотальды ампутациясынан кейінгі жағдайы. а — ұрттың шырышты қабығы, ауыз қуысының түбі мойынның терісімен тігілген ; б — тіл бұлшықеттері босаңсыған.