2. Экономические проблемы здравоохранения в условиях перехода на рыночные отношения

Реформирование системы финансирования здравоохранения в России характеризовалось поиском и построением пропорций между тремя существующими системами финансирования: бюджетной, страховой и частной. Государство постоянно повышало финансирование здравоохранения. С учетом бюджетов всех уровней (федеральный, региональный и муниципальный) доля затрат на здравоохранение в ВВП выросла с 1,56% в 2001 г до 3,7% в 2010 г. По данным ВОЗ устойчивое функционирование и развитие здравоохранения возможно при затратах не менее 5%. В странах с развитой рыночной экономикой оно составляет от 8-10% в Германии и Франции до 15% в Америке и это только в процентах к ВВП, а в абсолютных цифрах разница между нашим и западным здравоохранением будет заоблачной. И если отнять затраты на приобретение зарубежных лекарств и медоборудования, стоящих не дешево, то остается еще меньше на медицинскую помощь. И если даже Правительство увеличит до 5% ВВП, то по европейским затратам этого будет мало.

С 1993 года с выходом ФЗ «Основы законодательства в РФ об охране здоровья граждан» здравоохранение должно было перейти с государственного финансирования на рыночные отношения, которые должны характеризоваться следующими признаками.

Рыночная экономика в здравоохранении должна была включать:

1. Рынок медицинских ресурсов, состоящий из рынка трудовых ресурсов (медработники) и рынка материальных ресурсов, снабжающего ЛПУ медицинским оборудованием, лекарственными препаратами, инструментами и др. Действуя на этом рынке, ЛПУ выступают в роли покупателей этих ресурсов и одновременно продавцами медицинских услуг. Имея ресурсы, ЛПУ совершают платежи в виде зарплаты, за медикаменты и др. и одновременно имеют доходы

2. ЛПУ и медработники переходят на работу в рыночных условиях – ЛПУ действуют на конкурсной основе между собой, соревнуясь в борьбе за пациента в качестве медицинской помощи и ее доступности; заплата складывается не из отработанного времени, а зарабатывается на основе количества и качества произведенных медицинских услуг.

3. Медицинские услуги в ЛПУ должны оплачиваться принципу всех расходов по полному тарифу (поштучно).

4. Появляются производители медицинских услуг–ЛПУ и потребители-пациенты.

5. Цена медицинских услуг и их объемы определяются посредством конкуренции между производителями-ЛПУ и покупателями-пациентами, а также спросом на эти услуги у потребителей- пациентов

3. Состояние системы здравоохранения рф в соответствии с законами рыночной экономики

Основные тенденции динамики здоровья и медико-демографических процессов, влияющих на здравоохранение РФ: депопуляция (коэффициент рождаемости стабильно держится ниже простого воспроизводства – 2,15; коренное население России замещает себя потомством на 60%, рост миграций, постарение населения, хронизация патологии, высокий уровень травм, отравлений, младенческой и материнской смертности, ухудшение психического здоровья, высокий уровень алкоголизации, наркомании и токсикомании, рост инвалидности.

На будущее

По прогнозам динамика показателей здоровья населения по-прежнему будет негативной. Общий уровень рождаемости останется весьма низким, общей смертности – довольно высоким. Миграционный поток не сможет компенсировать потери от естественной убыли и сокращения численности населения РФ,

****

Процессы формирования здоровья населения отражают общие тенденции социально-экономического развития РФ.

Наиболее острыми проблемами здоровья населения в настоящее время являются низкий уровень рождаемости (10,5 %_о), высокий уровень общей смертности (16,0 %о), особенно среди мужчин трудоспособного возраста в результате несчастных случаев, отравлений и травм; отсутствие естественного прироста населения. С1999 по 2004 г. показатель смертности увеличился на 16% и будет продолжаться увеличиваться за счет вымирания преобладающего в настоящее время пожилого контингента.

В целом по стране превышение числа умерших над числом родившихся составило в 1,7 раза, а в 27 регионах - 2-3 раза..

За 10 лет население уменьшилось на 9 млн чел. Однако в результате притока мигрантов население реально сократилось на 6 млн чел. и на начало 2007 г составило 143,5 млн чел.

Опережающий рост смертности от причин, которые можно было предотвратить, и омоложение смертности – указывает на снижение внимания к профилактике и ухудшение диагностики и качества лечения.

Продолжительность жизни в 2004 г. составила 65,5 г., в. т.ч. у мужчин- 59,1 г и у женщин – 72,5 г. В этом мы отстает от США, Франции, Японии на 15,4-19,5 года у мужчин (в 60-х годах составлял разрыв -2-3 года) и на 7,6-13,1 г у женщин ( ранее -2 года).

Разрыв между продолжительностью жизни у мужчин и женщин в РФ составляет 13 лет, в то время как в развитых странах от4 до 7 лет.

По показателям продолжительности жизни для мужчин Россия занимает 134 место в мире, для женщин -100-е место.

С 2004 года наметилось снижение показателей смертности от несчастных случаев и младенческой смертности на 24% – в 2004 г – 11,5 на 1000 родившихся живыми

За 5 лет снизилась материнская смертность с 39,7 до 23,4 на 100 тыс. родов. Снижение материнской смертности продолжается.

Показатели заболеваемости.

В течение года в РФ регистрируется более 200 млн различных заболеваний, основными из которых являются болезни органов дыхания –грипп, ОРЗ (26%), болезни органов кровообращения (11%), органов пищеварения (8%) и др.

Показатели инвалидности.

Ежегодно в РФ впервые признаются инвалидами более 1,1 млн чел. Основными причинами инвалидности являются болезни системы кровообращения (48%), злокачественные новообразования (12%), болезни костно-мышечной и соединительной ткани (7%).

Общая численность инвалидов составляет 11,4 млн чел. (в 1997 г – 7,9 млн), из них 613 млн – дети инвалиды.

К сведению: Обследование населения показывает, что 60% несвоевременно обращается к врачу при заболеваниях, 40% не знает, что у них гипертония, а 20% знавших не лечатся. Лишь 20% здоровых считают, что надо заниматься своим здоровьем, а среди больных – лишь 10%.

40% рабочих не проходят ежегодные профосмотры, хотя среди них треть хронических больных. Низкая медицинская активность отмечается среди родителей: 95% уверены, что знают достаточно о профилактике детских заболеваний, но при проверке таких оказывается лишь 40%. Эти трудности в воспитании населения являются проблемами санологии.

Экономические проблемы здравоохранения

В начале 90-х годов в СССР было 3,6 млн коек, 1,3 млн врачей и 2,5 млн средних медработников.. Обучало студентов 100 вузов, наукой занималось 100 НИИ. Наблюдался экстенсивный рост врачей, коек, но всего не хватало, т.к. медицина была направлена не на качество, а на количество. В это время в мире происходила НТР в медицине, повышались технология и качество лечения.

Затрачено на здравоохранение в 2011 г. 14 трлн 300 млрд руб, т.е. финансирование здравоохранения повысилось до 3% ВВП (в Москве уже сейчас финансирование составляет 10%). Но норма финансирования – 5%. Реально на 1 чел выделяется 915 руб вместо 8,5 тыс руб.

В 2011 г в ЛПУ страны работало 600 тыс. врачей, 1,5 млн средних медработников и всего занято 4 млн работников. С 1996 г. выпуск специалистов здравоохранения с высшим образованием увеличился в 2,5 раза и превысил потребность в них. Сестринского персонала выпускается только на 35% от потребности. Если за рубежом соотношение врачей и сестер составляет 1:4, то у нас 1:2.

2/3 объема массовой медицинской помощи оказывается на муниципальном уровне. В собственности муниципальных органов находится до 80% всех ЛПУ.

Укомплектованность первичного звена здравоохранения составляет всего 56%.

Обеспеченность врачебными кадрами в городе составляет 52,9%, а в сельской местности – лишь 10% т.е. в 5 раз меньше и составляет 12,2 на 100 тыс. населения (город – 60,0) Численность среднего медицинского персонала на селе в 2 раза меньше городского.

Всего врачей в стране 607 тыс., из них участковых лишь 56,0 тыс. (менее 10%).

Врачей общей практики (семейных) – 3940 чел. 30% участковых врачей не проходили специализацию более 5 лет. Средний возраст врачей первичного звена составляет 62 года.

Менее 50% молодых специалистов возвращаются в территории, откуда они приехали на учебу. В результате сложилась парадоксальная ситуация, когда половина выпускников, подготовленных за счет бюджетных средств, находят применение вне государственных и муниципальных учреждений, а часто и вне медицины, игнорируя свободные врачебные места в поликлиниках, больницах, станциях скорой помощи.

Удовлетворенность населения в высокотехнологичных видах медицинской помощи и их доступность составляет от 12 до 20% по разным ее видам. В 2008 г. удовлетворенность ВТМП составляла 48% и ее получили 187,5 тыс. чел. Потребность в эндопротезировании крупных суставов в 300 тыс. в год удовлетворяется лишь у 20 тыс. чел., т.е. 6,7%. Потребность в коронарной ангиопластике 250 тыс. в год, а проводится 20 тыс. в то время как нетрудоспособность от сердечно-сосудистых заболеваний растет с 20,6% до 30,4%.

Отмечается упадок профилактического направления медицины, которой так славилась советская медицина, диспансеризации населения, прививок, диагностики и выявления ряда инфекционных заболеваний, особенно ВИЧ-инфекции.

Доля профилактических посещений в общем объеме амбулаторно-поликлинической помощи составляет всего 30% ит с каждым годом уменьшается.

Развитие современной медицины невозможно без соответствующей материально-технической базы, особенно при постоянном растущем спросе населения на более лучшую медицинскую помощь. Вместе с тем износ основных фондов учреждений здравоохранения составляет 58,5 %, износ зданий – 27,4%, медицинского оборудования и транспорта -65% ( в сельской местности – 80%). Большая часть приборов эксплуатируется 15-20 лет. Неоднократно выработав свой ресурс, они не могут гарантировать надежное качество обследований до и после лечения. Потребность в новой медицинской техники удовлетворяется только на 30-40 %. Укомплектованность компьютерной техникой составляет 30% от потребности.

Отмечается низкая мотивация работников здравоохранения к улучшению качества медицинской помощи и профессиональному росту, что в основном связано с низкой зарплатой, которая в 2004 г. составляла 4730 руб.

Труд медицинского работника не связан в настоящее время с конечными результатами их деятельности.

Основные проблемы здравоохранения:

• Национальная система здравоохранения имеет низкую социально-экономическую эффективность:

- сохраняется экстенсивный тип развития здравоохранения: 70-80% всех расходов вкладывается в стационарную помощь и 20-30% - в поликлиническую, т.е. существует диспропорция между ПМСМ и специализированной медпомощью;

- уровень ПМСП крайне низок и имеет тенденцию к ухудшению;

- система ОМС не только не сдержала развитие стационарной помощи, а наоборот ее подстегнула и СМО, финансирующие страховую систему, ничего не теряют от такой ситуации.

• Только 3% из выделяемых на здравоохранение средств тратится на профилактику заболеваний. В результате сложилась парадоксальная ситуация: российское здравоохранение из системы сохранения здоровья населения превратилось в систему поддержания здоровья больных людей. Этому способствует сложившийся механизм финансирования ЛПУ, когда оплачивается не результат, а факт посещения врача или продолжительность пребывания в стационаре. Получается, что здравоохранение выгодно, чтобы больше было не здоровых, а больных – при такой модели здравоохранения не хватит никаких средств, а больных меньше не станет.

• Декларативность государственных гарантий в бесплатной медицинской помощи. Имеется несоответствие между обязательствами государства по предоставлению гражданам бесплатной медицинской помощи и выделяемыми на эти цели средства.

Финансирование здравоохранения в РФв 6-7 раз меньше, чем в Европейский странах. Например, стоимость 1-го больного в стационаре за 1 день у нас – 38 евро, в странах ЕЭС – 270 евро; 1-го посещения в поликлинике соответственно - 5,2 и 45 евро).

• Доля расходов на здравоохранение составляет 3,7% За счет федерального бюджета 60% (479,6 млрд руб.) и ОМС -40% (192 млрд руб.). Финансирование медицинского обслуживания неработающего населения возложено на регионы (субъекты РФ), но они выделяют лишь 40% от установленных законом средств, от чего страдают социально незащищенные граждане – малообеспеченные, пенсионеры и инвалиды. Оплата медицинского обслуживания возлагается на работающее население и работодателей. В то же время стоимость медицинских услуг растет: за 5 лет выросла в 3 раза. Происходит по-тихому нерегулируемое замещение бесплатной государственной медицинской помощи частными расходами. Увеличивается неравенство возможностей различных слоев населения в получении медицинской помощи соответствующего качества.

• Реальный объем финансирования медицинской помощи в различных регионах отличается в 12 раз – от 1187 руб. в Дагестане до 20514 руб. в Чукотском автономном округе. В 48 из 90 субъектах РФ дефицит финансовых средств превышает 20%. Появилась тенденция местного планирования бюджета здравоохранения, игнорируя указания правительства, что снизило объемы и качество медицинской помощи в регионах.

• Существует 4 источника финансирования ЛПУ, в соответствии с которыми составляется такое же количество планов: федеральное, региональное, муниципальное и ОМС. Это привело к раздробленности здравоохранения в регионах, несоответствии планов и реальных объемов медицинской помощи.

• Сложившаяся двухканальная бюджетно-страховая модель финансирования здравоохранения и сметное содержание ЛПУ – неэффективны. Они не могут обеспечить качество медицинской помощи и рациональное использование средств ЛПУ для повышения доступности медицинской помощи. ОМС должна стать единственным источником финансирования медицинской помощи населению.

• Неэффективно используются выделяемые средства за здравоохранение: на поликлиническую службу – 30%, скорую помощь -10%, а на дорогую стационарную – 60% (на Западе – 35-50%). Уровень госпитализации составляет 20-21 на 1000 жителей, против 12-17 на Западе. Каждый 5-й житель проводит в больнице 16 дней вместо 5-8.

• Финансирование поликлиник происходит по остаточному принципу, что противоречит идеи создания ОМС - приоритетному развитию амбулаторно-поликлинической помощи.

• Рынок МУ не развивается, что связано с:

• (1) низким средним уровнем жизни подавляющей части населения, который не позволяет ему отвлекать заметные средства на оплату МУ;

• (2) отсутствием имиджа ЗОЖ у населения – в части его составляющей – «медицинской активности», т.е. профилактическая забота за поддержание своего здоровья не воспринимается населением и не ведет к увеличению выделения им средств в этом направлении;

• (3) рынок остается монопольным: преобладает бюджетное государственное финансирование;

• (4) низким уровнем материально-технической базы ЛПУ. Это стало причиной острого кризиса здравоохранения. Причины: при сохранении государственного монополизма в здравоохранении выделяются малые средства из госбюджета, отсутствуют возможности ЛПУ и медикам достаточно зарабатывать. Эти причины не дают развиться в здравоохранении и за счет его финансов рынку труда, рынку лекарств, медицинского оборудования и др.

• (5) Появившиеся первые частные медицинские кооперативы и малые предприятия во многом обязаны были в своем успехе доступу к современному оборудованию, дефицитным лекарствам, привлечению самых квалифицированных работников. Это привело к разделению квалифицированной медицинской помощи и доступ к ней стали иметь лишь обеспеченные люди, что усилило социальную напряженность в обществе.

.