3. Виды и принципы медицинского страхования: обязательное и добровольное медицинское страхование

Принципы обязательного медицинского страхования (ОМС).

1. ВСЕОБНОСТЬ - ОМС подлежит все населения (работающее и неработающее).

2. ГОСУДАРСТВЕННОСТЬ – средства ОМС находятся в государственной собственности, ими управляют государственные учреждения ФФ ОМС и ТФ ОМС.

3.НЕКОММЕРЧЕСКИЙ характер операций ОМС.

4. БЕЗВОЗВРАТНОСТЬ уплаченных страховых средств.

5. ОБЯЗАТЕЛЬНОСТЬ для работодателей и местных органов исполнительной власти производить отчисления по ОМС в ТФ ОМС и несут ответственность при нарушении платежей.

6.ПРАВО ЗАСТРАХОВАННЫХ ГРАЖДАН получать медицинскую помощь в любом медучреждении России, независимо от места проживания, а также по желанию выбрать ЛПУ и врача.

7. ПРАВО каждого застрахованного по ОМС получать дополнительно к бесплатным медицинским услугам платные за счет ДМС или на платной основе.

Добровольное медицинское страхование сейчас эффективно работает в 20 крупных странах, основанное на 80% из корпоративного страхования и на 20% из индивидуального. Преобладание корпоративного страхования объясняется его меньшей убыточностью, так как при индивидуальном страховании до 90% граждан оформляют его уже после возникновения проблем со здоровьем. Поэтому индивидуальное страхование стоит дороже.

Принципы добровольного медицинского страхования (ДМС).

1 В ДМС могут участвовать на добровольной основе как отдельные граждане, так и предприятия и организации (юридические лица), могущие заплатить за оказание дополнительных медицинских услуг.

2. ЛПУ получают дополнительную финансовую помощь по ДМС.

3. Граждане могут получать более дорогую специализированную помощь.

4. Часть финансовых средств, неиспользованных застрахованным, возвращается ему в конце года.

Причины, сдерживающие ДМС в РФ:

- нехватка ЛПУ, оснащенных современным оборудованием;

- распространение «серой» оплаты МУ;

- постоянный рост стоимости лечения, не сопровождающийся повышением качества МУ;

- отсутствие разницы в качестве МУ по ДМС и ОМС при непосредственном обращении в ЛПУ.

4.Основные понятия и субъекты медицинского страхования, их права, обязанности

В соответствии с Федеральным законом РФ от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ  «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).в качестве субъектов ОМС участвуют : 1) гражданин-застрахованный, 2) страхователь, 3) страховая медицинская организация и 4) медицинское учреждение; 5) территориальный фонд ОМС (ТФ ОМС) и 6) федеральный фонд ОМС (ФФ ОМС).

1) Гражданин – застрахованный, имеет право:

- выбрать страховую организацию, ЛПУ, врача;

-получить медицинскую помощь по объему о качеству в объеме базовой

программы ОМС на любой территории РФ, в любом ЛПУ и у любого

участкового врача;

- предъявлять иск страхователю, СМО и ЛПУ по возмещению ущерба, причиненного

по их вине.

Документ - страховой медицинский полис, выдаваемый застрахованному страховой медицинской организацией, он предъявляет в ЛПУ при получении медицинской помощи вместе с паспортом, подтверждающим его принадлежность к данной территории и РФ.

2) Страхователь – это работодатель, тот, кто оплачивает страхование по ОМС.

Для неработающего населения – пенсионеров, детей, школьников, студентов – страхователями являются органы местного самоуправления в муниципалитетах. Они перечисляют средства на ОМС в объемах, гарантирующих предоставление медицинских услуг на данной территории в рамках ТП ОМС. Неработающее население составляет 60%, а потребляет 2/3 всей медицинской помощи.

Для работающего населения – работодатель, который выплачивает работнику зарплату, на которую начисляется «по ОМС» который вместе с налогом по страхованию от несчастных случаев и пенсионным начислением составляет с 2011 г 30%,

В соответствии с Федеральным законом РФ от 24.06.2009 г. № 212 –ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фон РФ, Фонд социального страхования РФ и территориальные фонды ОМС» с 2012 года налоги выплачиваются некоммерческими организациями (коммерческие) во внебюджетные фонды и распределяются в следующем порядке: региональные отделения ПФ РФ – 18% (26%) и ФСС РФ – 2,9 %; ФФ ОМС – 5,1% (2,1%) и ТФ ОМС – 0% (3%).

Документ страхования – договор страхователя со СМО.

Права страхователя: 1) обязательное участие в ОМС;

2) свободный выбор СМО;

3) осуществлять контроль за выполнением условий договора.

Обязанности страхователя- каждое предприятие обязано застраховать каждого работника в СМО, зарегистрироваться в ТФ ОМС, получить регистрационный номер и письменное извещение о постановке на учет (договор); ежемесячно выплачивать страховые взносы в ТФ ОМС.

Страховые медицинские организации (СМО)- это юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. СМО осуществляют МС не некоммерческой основе. Страховой МО м.б. любая коммерческая организация (обязательно немедицинского профиля), которая имеет уставной фонд в объеме не менее 1:20 – соотношение финансового актива страховой организации и обязательств страховщикам.

Лицензия СМО выдается федеральной службой по надзору за страховой деятельностью (Госстрахнадзор). СМО не входят в систему здравоохранения. В системе Москвы действуют 8 СМО, в частности ОАО СК «РОСНО-МС», ООО «МЕДСТРАХ» и др.

Задачи СМО:

1. проведение ОМС путем организации медицинской помощи в объемах, утвержденных ТП ОМС, а также по договорам ДМС.;

2. осуществление контроля за ЛПУ- за объемом и качеством МУ;

Обязанности СМО:

1. осуществлять деятельность по ОМС на некоммерческой основе;

2. заключать договора по ОМС с ТФ ОМС;

3. заключать договоры по ДМС с частными лицами и организациями;

4. заключать договоры с ЛПУ по оказанию медицинской помощи застрахованным по ОМС и ДМС;

5. защищать интересы застрахованных. Претензии к качеству лечения несет СМО перед застрахованными;

6. СМО несет ответственность

7. выдавать застрахованным медицинские полисы;

8. контролировать объемы, сроки и качество медпомощи в ЛПУ в соответствии с договором

9. предоставлять страхователям возможность осуществлять контроль за выполнением условий договоров по ОМС или ДМС.

10. ОМС не имеет право отказать желающему застраховаться в ней по ОМС.

Права СМО:

1. свободно выбирать ЛПУ для работы с ним по ОМС;

2. принимать участие в аккредитации ЛПУ;

3. устанавливать размер страховых взносов по ДМС;

4. принимать участие в определении размеров оплат (тарифов) за медицинские услуги на данной территории.

5. делать начет на ЛПУ за перерасход выделенных средств на лечение больных;

6. предъявлять в судебном порядке иски к ЛПУ или медработникам на материальное возмещение физического ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

Основные понятия медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование в соответствии с ФЗ «О медицинском страховании граждан РФ» (1991 г.) осуществляется по воле сторон. Условия договора стороны определяют самостоятельно.

Обязательное медицинское страхование осуществляется в силу п.3 того же ФЗ и является частью государственной политики в системе социального страхования.. Закон устанавливает обязательность работодателя заключать договор страхования на предусмотренных законом условиях. ОМС строится на системе договоров между субъектами страхования, отражающих права, обязанности и ответственность строн.

Государственная система экономического функционирования здравоохранения – основана на принципе прямого финансирования ЛПУ и гарантирует бесплатную медицинскую помощь.

Страховая система - основана на принципе участия граждан, предприятий или предпринимателей в финансировании охраны здоровья напрямую или через посредничество страховых медицинских организаций. Цель медицинского страхования (МС) – гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получить медицинскую помощь за счет накопленных средств, а также финансировать профилактические мероприятия. МС представляет собой систему общественного здравоохранения, финансируемую из специальных страховых фондов. Фонды образуются за счет средств государственного бюджета, взносов предприятий, работодателей и работающих. В РФ равные возможности всем гражданам в получении медицинской и лекарственной помощи на средств ОМС в объемах и на условиях осуществляются на основании государственных Программ ОМС.

Частная медицина – основана на принципе платного медицинского обслуживания пациентов частнопрактикующими врачами, клиниками и больницами, находящимися в индивидуальной собственности.

Базовая программа ОМС является основой государственной программы ОМС и разрабатывается Минздравом РФ, Министерством финансов РФ, Федеральным Фондом ОМС и утверждается Правительством РФ. Включает в себя первичную медико-санитарную помощь, стационарное и реабилитационное (восстановительное) лечение, осуществляемых за счет ОМС и реализуется на основе договоров между субъектами ОМС. Медицинская помощь в рамках Базовой программы ОМС оказывается на всей территории РФ в соответствии с договорами ОМС.

Субъекты медицинского страхования – гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Страхователи в системе ОМС являются:

• для неработающего населения – Советы Министров в составе РФ, органы государственного управления автономных областей, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация;

• для работающего населения – предприятия, учреждения, организации, работодатели, частные предприниматели.

Страховые медицинские организации (СМО) - юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Задачи, функции, права и обязанности СМО, ее финансовая деятельность определяется ПП РФ «Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих ОМС» (1993). Взаимоотношения между страхователем и СМО реализуется через страховые взносы, а между медицинским учреждением СМО – договором. СМО проводит расчеты и оплачивает медицинские услуги ЛПУ; контролирует качество и объемы медицинского обслуживания; защищает права и интересы застрахованных и обеспечивает учет и выдачу им страховых полисов.

Медицинскими учреждениями в системе ОМС являются имеющие лицензии ЛПУ, научно-исследовательские и медицинские институты и другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь.

Страховой медицинский полис ОМС – это документ, гарантирующий человеку предоставление медицинской помощи в рамках ОМС или ДМС.

Страховой случай – заболевание, требующее медицинской или диагностической помощи.

Объект медицинского страхования – страховой риск, связанный с затратами на оказание лечебно-диагностических услуг при возникновении страхового случая.

Фонды обязательного медицинского страхования – Федеральный и Территориальные (88) – это самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Их задачи: аккумулирование финансовые средства на ОМС; обеспечение финансовой стабильности государственной системы ОМС и выравнивание финансовых ресурсов на его проведение; обеспечение всеобщности ОМС граждан РФ и достижение социальной справедливости и равенства всех граждан в системе ОМС.

Федеральный Фонд ОМС – регулирует систему ОМС в РФ.

Территориальные фонды ОМС – создаются в каждом регионе (всего 88) и выполняют центральную финансирующую роль в системе страховой медицины. Они корректируют правовые и финансовые отношения между застрахованными, страхователями, страховыми медицинскими организациями и медицинскими учреждениями в данном регионе. Контролируют объем и качество предоставляемой медицинской помощи в регионе.