Методы диагностики болезни Гиршпрунга

Диагноз болезни Гиршпрунга устанавливается на основании:

1.    Типичный анамнез, клинические проявления, осмотр живота, пальцевое ректальное исследование

2.    Обзорная рентгенография брюшной полости

3.    Ирригография, гидроэхоколонография

4.    Эндоректальная манометрия

5.    Полнослойная ректальная биопсия

6.    Гистохимические и иммуногистохимические исследования

Обследования, перечисленные в пунктах 1 – 4 дают только косвенные признаки заболевания. Диагноз устанавливают исследования, которые позволяют выявить врождённый дефект (пункты 5, 6), а именно аганглиоз.

 

Обзорная рентгенография брюшной полости

У новорождённого выявляются признаки низкой кишечной непроходимости, в прямой кишке отсутствует газ (в малом тазу газа нет).

 Выявляется раздутая толстая кишка, горизонтальные уровни не убедительные, как, например, при низкой кишечной непроходимости, связанной с атрезией кишки.

Пример.  Обзорная рентгенография брюшной полости в вертикальной позиции пациента.  Болезнь Гиршпрунга у новорождённого 2 сут. (а): расширенные петли кишечника, раздутая толстая кишка, горизонтальные уровни не убедительные. Атрезия подвздошной кишки у новорождённого 1 сут. (b): признаки врождённой низкой кишечной непроходимости (расширенные петли кишечника с чёткими горизонтальными уровнями, наиболее широкий уровень в атрезированной кишке, в нижних отделах полное отсутствие газов в просвете кишечника).

Обзорная рентгенография брюшной полости

Дети старше периода новорождённости

Пример. Обзорная. рентгенография брюшной полости ребёнка 3 мес. с болезнью Гиршпрунга: резко раздутая петля сигмы. Не визуализируется газ в прямой кишке.

Пример. Обзорная рентгенография брюшной полости девочки 11 лет с болезнью Гиршпрунга: резко раздутые петли толстой кишки. В средних отделах широкий горизонтальный уровень в сигме за счёт скопления каловых масс. Девочка поступила с клиническими проявлениями декомпенсированного запора на фоне которого развилась картина низкой кишечной непроходимости.

Ирригография

Признаком болезни Гиршпрунга при ирригографии является наличие аперистальтической суженной зоны различной протяжённости, соответствующей зоне аганглиоза с резко расширенной приводящей кишкой (супрастенотическое расширение).  Патогномоничным рентгенологическим признаком болезни Гиршпрунга считается переходная зона – переход суженной части кишки в расширенную. Чаще эта зона локализуется в ректосигмоидном отделе толстой кишки и выявляется при ирригографии в косой проекции. 

Пример. Ирригография ребёнка 2-х мес. с болезнью Гиршпрунга: S – расширенная сигмовидная кишка, a – зона аганглиоза, R – прямая кишка. Стрелка – переходная зона.

У новорождённого ирригография выполняется водорастворимым контрастом (урографин, омнипак), разведённым до 25 – 27% концентрации раствора.

В периоде новорождённости переходная зона на ирригограмме не всегда определяется отчётливо, так как супрастенотическое расширение ещё не сформировалось.

Пример.  Ирригограмма новорождённого, снимок выполнен в левой боковой проекции. В ректосигмоидном отделе кишка сужена, переходная зона не видна, на неё накладываются расширенные петли кишечника.

У детей старшего возраста ирригография выполняется с использованием бария. Все признаки болезни Гиршпрунга выявляются более чётко в связи с хроническим запором и выраженным супрастенотическим расширением приводящей кишки.

Значительное расширение толстой кишки выявляется и на ирригограмме у детей с декомпенсированным функциональным запором. Однако у детей с болезнью Гиршпрунга расширение кишки над аганглионарной зоной, а в случае функционального запора наиболее расширенной является прямая кишка.  

Гидроэхоколонография (ГЭК)

При подозрении на болезнь Гиршпрунга, ГЭК может являться первичным обследованием. При эхоскопическом исследовании выявляются те же признаки болезни Гиршпрунга, что и при ирригографии: суженная аперистальтическая и переходная зоны, место перехода суженной части кишки в расширенную.

Эндоректальная манометрия

- измерение давления в аноректальном канале. При правильном выполнении высокая точность (85%). Доказательство болезни Гиршпрунга:        отсутствие расслабления внутреннего сфинктера.

Недостатки эндоректальной манометрии: зависит от контакта с пациентом (не информативна у детей до 5-ти лет), у детей младше 2-х недель ещё нет нормального ректосфинктерного рефлекса.

Таким образом, клинические, рентгенологические, эхографические и эндоректальные методы диагностики позволяют заподозрить болезнь Гиршпрунга, однако они не устанавливают диагноз. Учитывая, что в основе патогенеза болезни Гиршпрунга лежит отсутствие ганглиев в стенке толстой кишки, совершенно очевидно, что в основе верификации диагноза лежат методы морфологической верификации порока.

 

Морфологическая диагностика болезни Гиршпрунга

В соответствии с современными требованиями к диагностике болезни Гиршпрунга, биопсия показана всем пациентам с подозрением на аганглиоз толстой кишки.

Типы биопсии:

•              Полнослойная биопсия прямой кишки

•              Биопсия слизистой с подслизистым слоем

•              Серозно-мышечная биопсия толстой кишки

•              Щипковая и аспирационная биопсия слизистой прямой кишки

Выполняется стандартное морфологическое исследование. Наиболее информативной является полнослойная биопсия прямой кишки.

 

Признаки болезни Гиршпрунга по данным морфологического исследования:

•              Ганглии отсутствуют (нормальное количество ганглиозных клеток 6 – 12 на 1 см²)

•              Нервные волокна и Шванновские клетки сохранены

•              Нервные волокна гипертрофированы

•              Отсутствие ганглиев в подслизистом слое в 50 – 75 полях (срезов) является достоверным критерием диагностики болезни Гиршпрунга.

Полнослойная биопсия выполняется в два этапа.

1 этап: верификация диагноза: выполняется полнослойная биопсия стенки прямой кишки на высоте 2, 3 и 5 см со стороны слизистой.

При подтверждении аганглиоза выполняется 2-й этап: определяется протяжённость аганглиоза, зона резекции. Выполняется полнослойная пошаговая биопсия толстой кишки до здоровой с нормальными ганглиозными клетками. Используется лапароскопический доступ, со стороны серозы или экспресс-биопсия на операции до резекции кишки.

При сомнительных результатах морфологического исследования, выполняются гистохимические тесты. Наиболее известен ацетилхолинэстеразный тест (АХЭ-тест). Ацетилхолинэстераза – это фермент, который участвует в передаче нервных импульсов между ганглиями. При отсутствии ганглиев фермент скапливается в большом количестве в подслизистом слое. Возможно четыре варианта результатов: отрицательный, слабо положительный, положительный, резко положительный. Два последних являются признаком аганглиоза.

 АХЭ-тест - проблемы диагностики:

•              Требует замороженных образцов тканей

•              Не достаточная чувствительность (85%)

•              Сложно интерпретировать результаты окрашивания (4 показателя)

•              В сомнительных случаях необходимо проведение иммуногистохимических окрасок с антителами к белку S-100 и нейронспецифической энолазе

•              Отсутствие чувствительности к окраске в тканях, взятых у новорожденных или у пациентов с длинно-сегментарной формой аганглиоза

•              Не во всех клиниках доступен

 

На сегодняшний день чаще используется иммуногистохимический анализ на кальретинин. Кальретинин – это витамин Д-зависимый, кальций-связываемый белок, который задействован в передаче сигналов с участием кальция. Преимущества иммуногистохимического анализа на кальретинин: проводится на пропитанной формалином поверхности биоптата прямой кишки, прост в окраске, даёт два результата:

1.    «-», в этом случае болезнь Гиршпрунга исключена

2.    «+», который подтверждает аганглиоз. Требуется только 5 срезов, более точен, чем АХЭ-тест.

В таблице представлены современные критерии диагностики болезни Гиршпрунга (аганглиоза толстой кишки).

 

Таблица 1. Критерии диагностики болезни Гиршпрунга, основанные на морфологическом и иммуногистохимическом методах.

Типичная картина болезни Гиршпрунга	- нет ганглионарных клеток - гипертрофия нерва - АХЭ-тест «++», «+» - тест на кальретинин «+»
Болезнь Гиршпрунга исключена	- есть ганглионарные клетки - нет гипертрофии нерва - АХЭ-тест «-» - тест на кальретинин «-»
Подозрение на болезнь Гиршпрунга	- нет ганглионарных клеток - нет нервной гипертрофии - нормальныйАХЭ-тест