Методика подготовки полостей под опорные вкладки мостовидного протеза
Препарирование зубов под опорные вкладки начинают с контактных поверхностей зубов, ограничивающих дефект (рис.). Как известно, самоочищение затруднено больше всего и межзубном пространстве, что способствует развитию в этой зоне вторичного кариеса. Расширение контактной поверхности в вестибулярном и оральном направлении позволяет создать условия для хорошей гигиены протеза. Препарирование контактных стенок путем формирования так называемого плоскостного среза (slice) с применением сепарационного диска, несомненно, особенно удобно при наклоне опорных зубов в сторону дефекта, когда требуется создать оптимальный путь введения мостовидного протеза.
Рис. Создание плоскостного среза с использованием сепарационного диска
Чтобы избежать сколов и трещин керамической облицовки вкладок слой подлежащего металла должен быть не менее 0,3— 0,4 мм. Слой керамики, для достижения приемлемого эстетического уровня, тоже имеет определенную толщину, поэтому истончать край опорной вкладки до плавного перехода в твердые ткани зуба нельзя.
Для вкладок с облицовкой используется прием препарирования контактных поверхностей с расширением полости в вестибуло-оральном направлении, чтобы угол между вертикальными стенками был не менее 270° (рис.). Такое расширение является залогом хорошей гигиены и положительно сказывается на ретенции.
Рис. Расширение полости на контактной поверхности
Для формирования боковых стенок используется цилиндрический бор с плоской торцевой частью, который устанавливают параллельно длинной оси зуба. На контактной поверхности полость расширяется вестибулярно и орально, а в придесневой части формируют ступеньку в виде прямого широкого уступа (1,5—2 мм), который не доходит до десны на 1 — 1, 5 мм (рис.).
Рис. Использование цилиндрического бора с плоской торцевой частью при препарировании контактной стенки: а – высота придесневого уступа; б – глубина придесневого уступа
Уступ повышает устойчивость всего протеза благодаря ограничению вращательных движений, вызываемых жевательным давлением. Препарирование контактных поверхностей зубов, ограничивающих дефект, лучше проводить в один клинический прием, определяя путь введения протеза. Движения бора должны быть максимально параллельными относительно опорных зубов (рис.). В сложных случаях пли при недостаточном клиническом опыте исполнителя можно использовать внутриротовой параллелометр, с помощью которого достигаются наилучшие результаты.
Рис. Выравнивание стенок основной плоскости цилиндрическим бором с плоской торцевой частью
Препарирование жевательной поверхности начинают с иссечения продольной бороздки на стыке с осевой стенкой основной полости фиссурным бором с прямоугольным краем. Затем бором формируют дополнительную полость, захватывая поперечные фиссуры, окружающие эмалевые валики и скаты бугорков.
Форма дополнительной полости определяется рельефом окклюзионной поверхности и характером кариозного поражения. В зависимости от этого дополнительной полости придают грушевидную форму или форму ласточкина хвоста. Устойчивость мостовидного протеза на вкладках зависит также и от размеров дополнительной полости (рис.). Устойчивость может быть достигнута оптимальным соотношением глубины, длины и ширины дополнительной полости. Если вкладка не имеет достаточной длины, это может вызвать неравномерное распределение нагрузки на опорный зуб, расцементировку протеза или развитие кариеса в оставшейся части фиссуры.
Рис. Формирование дополнительной полости: а – вкладка на жевательной поверхности имеет недостаточную длину; б – дополнительная полость приемлемых размеров
На противоположной контактной поверхности оставляют эмалевый валик, при кариозном же поражении твердых тканей и в этой области препарируют полость типа МОД.
Для обеспечения прочности всей конструкции металлический каркас должен иметь определенную толщину и ширину. Глубина препарирования на жевательной поверхности должна быть не менее 2—2,5 мм. По ширине вкладка не должна быть уже 1,5—2 мм в премолярах, а в молярах может быть и шире (рис.). В то же время при препарировании следует проводить экономное иссечение твердых тканей и бережно относиться к бугоркам зубов. Их истончение ослабляет зуб и может привести в последующем к отколу бугорка, стенки или всей коронки.
Рис. Размеры вкладки на жевательной поверхности моляров: а – вкладка имеет оптимальные размеры по ширине; б – вкладка слишком узкая, возможен перелом мостовидного протеза
Следует избегать формирования острых углов между стенками и дном. В них может концентрироваться напряжение, приводящее к появлению трещин и развитию кариеса. Кроме того, закругление внутренних углов облегчает последующий процесс припасовки и наложения мостовидного протеза.
Дно полости формируют перпендикулярно стенкам. При формировании глубоких полостей нужно проявлять осторожность, чтобы не вскрыть полость зуба. Если существует опасность перфорации, то дно можно препарировать вогнутым, исправив затем его форму наложением подкладки из цемента, которая будет играть роль дополнительной изоляции. При этом нужно учитывать, что цемент не должен заполнять углы полости, поскольку это ухудшит точность прилегания и фиксации всей конструкции.
Необходимую глубину препарирования можно определить, используя либо воск, либо временный материал типа Fermit. Материал вносят в сформированную полость, пациент смыкает зубы, после чего излишки материала убирают и полимеризуют его светом. Полученную конструкцию извлекают из полости и проводят замеры с помощью микрометра. Более простая и быстрая методика — использование воска, который разогревается и в пластичном состоянии вносится в полость. При смыкании зубов воск выравнивается, охлаждается и извлекается для визуальной оценки. Толщину будущей вкладки микрометром измерить сложно из-за низкой твердости воска.
На точность изготовления каркаса протеза оказывает влияние наличие шероховатости на стенках отпрепарированной полости зуба. Насечки глубиной более 15 мкм необходимо удалять с помощью мелкозернистых алмазных инструментов (цветовая кодировка — желтая; зернистость алмазного покрытия — 24 – 40 мкм). Для выравнивания твердых тканей после препарирования высокоскоростными инструментами Kimmel (1986) рекомендует использовать микромоторы со средним числом оборотов около 20000 об./мин.