Клинические и лабораторные приемы протезирования металлопластмассовыми коронками
Искусственные коронки, облицованные пластмассой, называют металлопластмассовыми, или комбинированными. Они могут быть изготовлены двумя способами. Первый способ основан на применении каркаса из штампованной коронки, второй — предусматривает изготовление литой основы. Исходя из их конструктивных особенностей, необходимо выделить и клинические условия, при которых следует отдать предпочтение тому или иному способу.
Так, наряду с общими показаниями, следует признать целесообразным применение штампованных комбинированных коронок в тех случаях, когда не удается достигнуть большого разобщения антагонирующих зубов. Это в первую очередь относится к пациентам, имеющим глубокое перекрытие передних зубов или глубокий прикус. Особенно трудно сошлифовать нёбную поверхность передних зубов при их плоской форме, когда толщина коронки в губно-нёбном направлении заметно уменьшена, резцы верхней и нижней челюстей имеют как бы плоскостной контакт коронок (рис.). В этом случае разобщить зубы на толщину штампованной коронки, как правило, значительно легче, чем на толщину литой. Когда соотношение естественных зубов, их размеры, толщина стенок полости и возраст пациента позволяют сошлифовать твердые ткани на необходимую толщину, предпочтение следует отдать литым комбинированным коронкам.
Рис. Плотный контакт верхних и нижних резцов на большом протяжении. Губная поверхность нижних резцов повторяет форму небной поверхности верхних и плотно прилегает к ней
Клинические и лабораторные приемы протезирования штампованной комбинированной коронкой
Наиболее простой конструкцией металлопластмассовых коронок является штампованная коронка, облицованная пластмассовой фасеткой (Белкин Я.И., 1947). Опорный зуб сначала препарируют под полную металлическую коронку. Снимают оттиски, передают их в лабораторию, где и изготавливают штампованную коронку. После проверки ее в полости рта опорный зуб дополнительно сошлифовывают с режущей, вестибулярной и контактных поверхностей на толщину пластмассовой облицовки (1,0-1,5 мм). На вестибулярной поверхности металлической коронки просверливают отверстие, коронку заполняют разогретым воском и надевают на опорный зуб (рис.). Внутри коронки из воска получается отпечаток культи препарированного зуба. Оставшийся слой воска соответствует толщине твердых тканей, сошлифованных для изготовления облицовки. Лишний воск выдавливается из коронки после ее наложения. Не снимая коронки, получают оттиск со всего зубного ряда. После выведения оттиска в него вставляют коронку и отливают рабочую модель из гипса.
Рис. Штампованная комбинированная коронка: а — на губной поверхности коронки сделано отверстие для нахождения воска при наложении коронки на опорный зуб; б — коронка с выпиленной вестибулярной поверхностью; в — нарезки по краю окна для ретенции пластмассовой облицовки; г — готовая коронка с пластмассовой фасеткой
Коронку нагревают, снимают с рабочей модели, удаляют из нее остатки воска и полируют. Выпиливают вестибулярную стенку коронки, оставляя узкий ободок в придесневой части. У режущего края удаляют металл примерно на половину с таким расчетом, чтобы после облицовки оставшаяся часть режущего края не выступала из-под пластмассы и не была бы заметна при улыбке. По всему краю окна с вестибулярной стороны вулканитовым диском или крупным колесовидным бором делают нарезки, служащие ретенционными пунктами для пластмассовой облицовки Образовавшиеся зубцы можно чуть развести поочередно в губную и оральную стороны, а сами нарезки не должны быть параллельными. После распиливания металла могут образоваться заусенцы, которые следует сточить. Неаккуратно обработанный край вестибулярного окна может просвечивать через пластмассу. На придесневом ободке нарезки, как правило, не делают.
B.C. Погодин предлагает оставлять от штампованной коронки лишь ту ее часть на оральной поверхности зуба, которая имеет контакт с антагонистами (рис.). При этом способе пластмассовая облицовка будет покрывать вестибулярную, значительную часть контактных поверхностей, полностью режущий край, как пластмассовая коронка. Это дает возможность проводить коррекцию анатомической формы и режущего края коронки во время проверки в полости рта на опорном зубе и предупреждает откалывание облицовки. Показаниями к применению коронки без ободка, как считает автор, служат диастемы и тремы между зубами, укороченная верхняя губа, глубокое резцовое перекрытие.
Рис. Каркас штампованной комбинированной коронки: а – по Я.И. Белкину; б – по В.С. Погодину
Подготовленный каркас штампованной коронки устанавливают на рабочую модель и проверяют, не произошло ли деформации после выпиливания окна. Затем коронку снимают с модели, обезжиривают, маскируют придесневой ободок и остальные участки края коронки у окна специальным белым изоляционным лаком (типа ЭДА). После подогревания каркаса коронки для закрепления и высушивания лака ее вновь устанавливают на рабочую модель и моделируют воском анатомическую форму вестибулярной поверхности с учетом формы рядом стоящих зубов. Из модели вырезают гипсовый блок, включающий и стоящие рядом с опорным соседние зубы, гипсуют в кювете губной поверхностью вверх и после изоляционного покрытия маслом или вазелином отливают верхнюю часть кюветы. Вскрывают кювету, выплавляют воск струей кипящей воды и после охлаждения формуют пластмассу соответствующего цвета. После полимеризации коронку извлекают из кюветы, отделывают, шлифуют и полируют.
Отличаясь простотой изготовления, описанные коронки, как указывают Е.И. Гаврилов (1984) и B.C. Погодин (1983), в то же время обладают рядом недостатков, ограничивающих их применение. В первую очередь это недостаточный эстетический эффект, который дают пластмассы, предназначенные для облицовки металлических каркасов искусственных коронок. Пластмассовая облицовка со временем изменяет цвет, особенно в участках прилегания к каркасу по краю окна. В силу разности коэффициентов термического расширения, а также чисто механического способа соединения двух материалов — пластмассы и металла, в мелкие щели, образующиеся в месте их соединения, проникает ротовая жидкость вместе с остатками пищевых продуктов. Возникающие процессы брожения и гниения способствуют еще большему расслоению разнородных материалов, изменяют цвет облицовки и могут привести к разрушению твердых тканей культи естественного зуба. Кроме того, ослабленная удалением губной поверхности коронка оказывается малопригодной для опоры мостовидного протеза.
Проверка готовой коронки в полости рта проводится в основном по тем же правилам, что и проверка пластмассовой коронки. Однако здесь имеется ряд особенностей, которые врач всегда должен иметь в виду при оценке качества комбинированной штампованной коронки.
В первую очередь проверяют точность прилегания коронки к культе зуба. Для этого, как правило, пользуются копировальной бумагой. Шаровидными и фиссурными борами осторожно удаляют участки окрасившейся при наложении коронки пластмассы, препятствующие более плотному прилеганию ее к опорному зубу. Критериями наложения протеза служат минимальное погружение края коронки под десну по всему периметру шейки зуба, плотный охват культи зуба и смыкание с антагонистами без изменения межальвеолярной высоты.
В то же время могут быть выявлены разного рода причины, мешающие правильному установлению коронки на опорном зубе. К ним прежде всего следует отнести неточное изготовление коронки по отношению к рядом стоящим зубам. Повреждение соседних зубов на гипсовой модели или неточный оттиск приводят к избытку пластмассы на контактных поверхностях искусственной коронки. Используя копировальную бумагу, можно получить отпечатки тех участков контактных поверхностей коронки, которые мешают наложению протеза. В некоторых случаях приходится одновременно удалять лишнюю пластмасс как с наружной стороны в местах прилегания коронки к сосед ним зубам, так и с внутренней. Постепенная коррекция должна привести к полному наложению коронки на опорный зуб.
При определении о точности восстановления окклюзионных взаимоотношений, необходимо отметить следующее. Если металлическая коронка при проверке ее в полости рта отвечает требованиям и не мешает смыканию зубов-антагонистов, и на готовой коронке, т.е. с облицовкой из пластмассы, окклюзионные взаимоотношения должны соответствовать норм. Если при наложении готовой коронки наблюдается нарушение окклюзии, необходимо выяснить причину. Прежде всего следует проверить степень разобщения подготовленного зуба с его антагонистами. При величине разобщения, достаточной для размещения коронки, причиной нарушения окклюзии может быть плохое качество штампованной коронки, на которое врач не обратил должного внимания и разрешил технику продолжить изготовление протеза. При подобной ошибке протез должен быть переделан.
Нарушение смыкания коронки с антагонирующими зубами может быть следствием отлома и смещения культи гипсового зуба при формовке пластмассового теста в кювету. Признаком такого нарушения технологии является неправильное положение коронки на опорном зубе. В этом случае она оказывается смещенной в губную сторону и, как правило, выступает из зубного ряда. Исправлению подлежит облицовочная часть. Для этого пластмассу удаляют с каркаса, вновь накладывают его на опорный зуб, закрывают окно подогретым до пластичного состояния воском и снимают вместе с коронкой оттиск. Отливают из гипса рабочую модель, окончательно моделируют облицовочную масть из воска и заменяют его пластмассой соответствующего цвета по обычным правилам.
Добившись точного установления коронки на опорном зубе, приступают к оценке качества воспроизведения анатомической формы. При необходимости вносят соответствующие исправления, стачивая часть пластмассы. Сложнее исправить коронку при недостатке облицовочного материала. В этом случае вместе с коронкой снимают оттиск, отливают модель и на ней обозначают места для повторного наслоения пластмассы. Техник-лаборант моделирует недостающие участки воском, а затем заменяет его пластмассой по обычной технологии. Готовый протез вновь оценивают в полости рта. Если коронка удовлетворяет всем требованиям, ее подвергают окончательной полировке и укрепляют на опорном зубе фиксирующим цементом.