Клинические и лабораторные приемы протезирования телескопическими коронками

Телескопические коронки не являются самостоятельным протезом и применяются для фиксации мостовидных или съемных протезов. Они представляют собой систему двойных коронок — наружной и внутренней. Внутренняя коронка имеет цилиндрическую форму и, как правило, повторяет контуры препарированного зуба; наружная воспроизводит анатомическую форму и всегда соединена со съемным протезом.

Показания к применению телескопических коронок определяются, с одной стороны, их фиксирующими свойствами, а с другой — возможностью сошлифовывания достаточно обширного слоя твердых тканей опорного зуба (имеется в виду прежде всего общая толщина двойных коронок). В связи с этим опорные зубы должны отличаться высокими и крупными клиническими коронками, при которых возможно снять большой слой твердых тканей без опасности вскрытия полости и развития необратимой реакции пульпы зуба.

В настоящее время имеется тенденция к вытеснению телескопических коронок более эффективными внекоронковыми аттачменовскими креплениями. Однако при сравнении их биомеханических свойств выясняется, что телескопические коронки имеют одно неоспоримое преимущество — они передают жевательное давление наиболее физиологичным способом, т.е. примерно вдоль длинной оси зуба. Внекоронковые же крепления передают жевательное давление менее физиологичным способом, под гораздо большим углом к длинной оси зуба, подобно консольным конструкциям мостовидных протезов. При этом всегда следует иметь в виду, что телескопическое крепление является наиболее жестким. Поэтому при определении показаний к применению съемных протезов необходимо учитывать жесткость соединения базиса с опорными элементами крепления. При некоторых клинических условиях это оказывается фактором, неблагоприятно воздействующим на опорные зубы, — прежде всего при генерализованных заболеваниях пародонта, когда опорные зубы могут испытывать дополнительную функциональную нагрузку под воздействием съемного протеза с телескопическим креплением.

В настоящее время в клинике используются два вида телескопических коронок — штампованные и литые (рис.). Первые более просты в технологии, вторые отличаются более высокой точностью. Возможность применения облицовочных материалов делает литые телескопические коронки более выгодными и в эстетическом отношении.

Рис. Телескопические коронки: а – штампованные; б, в – литые (б – внутренняя коронка располагается на уступе, в – внутренняя коронка имеет уступ в пришеечной области для наружной коронки)

При применении штампованной телескопической коронки в первое посещение пациента проводят подготовку опорного зуба. За основу берутся правила препарирования под штампованную металлическую коронку. Придав зубу цилиндрическую форму, приступают к сошлифовыванию твердых тканей с окклюзионной поверхности. Особенностью подготовки этой части зуба является необходимость разобщения зубов-антагонистов на толщину двух штампованных коронок — наружной и внутренней (0,5-0,6 мм).

После препарирования получают оттиски и изготавливают в лаборатории внутреннюю коронку без предварительной моделировки. Она должна точно повторять контуры опорного зуба и плотно прилегать к нему по всей поверхности. Край коронки минимально погружается в десневой карман (не более 0,5 мм). После проверки коронки в полости рта ее подвергают полировке и укрепляют фосфат-цементом на опорном зубе. Снова снимают рабочий и вспомогательный оттиски для изготовления наружной коронки. Это делают в соответствии с известными требованиями, предъявляемыми к обычным штампованным коронкам. При моделировке коронки восстанавливают анатомическую форму, присущую опорному зубу.

Готовую коронку проверяют в полости рта. Она должна накладываться на внутреннюю коронку, не доходя до десневого края на 0,5 мм, не мешать смыканию с антагонистами, восстанавливать анатомическую форму и плотно охватывать пришеечную часть внутренней коронки. Соблюдение последнего требования обеспечивает надежную фиксацию съемного протеза. В то же время следует признать, что штампованные телескопические коронки редко точно охватывают пришеечную часть внутренней коронки. Если даже удается выполнить это условие, отсутствие прилегания наружной коронки к другим участкам боковых поверхностей внутренней коронки, вызванное необхо­димостью восстановления анатомической формы, а также постепенное изнашивание края наружной коронки при снятии и наложении протеза приводит в итоге к ослаблению фиксации наружной коронки. Это обстоятельство послужило поводом для внедрения в практику литых телескопических коронок.

Подготовка зуба под литую телескопическую коронку имеет некоторые отличия. Это касается количества снимаемых твердых тканей и связано с несколько большей толщиной внутренней литой коронки в сравнении соштампованной. Наружная же ее часть плотно прилегает к внутренней и одновременно восстанавливает анатомическую форму. Подготовку зуба осуществляют с учетом толщины и формы телескопической коронки.

Наиболее рациональными могут быть признаны две методики изготовления литых двойных коронок. В первом случае опорный зуб готовят с уступом. Ширина уступа соответствует двум коронкам — наружной и внутренней. Литая внутренняя коронка повторяет контуры препарированного зуба, имеющего форму слабовыраженного конуса, наклон боковых стенок которого составляет не более 5-7° (рис. б). Это позволяет создать необходимый запас пространства для наружной коронки и облегчить ее припасовку. Равномерная толщина внутренней коронки сохраняет форму конуса препарированной культи.

При втором варианте уступ моделируется на внутренней коронке, культя же опорного зуба готовится без уступа по правилам подготовки естественных зубов под металлокерамические протезы (рис. в). Эта методика более рациональна с точки зрения сложности клинических манипуляций, связанных с препарированием зубов. Однако в технологическом плане она требует от зубного техника особой тщательности при моделировке уступа на пришеечной части восковой модели внутренней коронки. Наружная и внутренняя коронки моделируются отдельно. Протезирование осуществляется в следующей последовательности.

После подготовки опорного зуба снимают двойные оттиски, изготавливают разборную модель и приступают к моделировке внутренней коронки из воска в зависимости от избранного способа. Восковую репродукцию передают в литейную лабораторию и отливают коронку из сплава. После предварительной обработки коронку проверяют на опорном зубе. Правила проверки и требования к коронке примерно соответствуют тем, которые были описаны для металлокерамических коронок.

Достигнув необходимой точности, внутреннюю коронку вновь устанавливают на рабочей модели и после предварительной шлифовки ее наружной поверхности приступают к моделировке из воска наружной коронки, восстанавливая анатомическую форму опорного зуба. Одновременно должен быть решен вопрос о конструкции крепления облицовочной части и способе соединения наружной коронки с базисом протеза. Перед моделировкой воском наружной части внутреннюю покрывают тонким слоем вазелинового масла. Это облегчает снятие восковой репродукции наружной коронки при большой точности прилегания ее к металлу внутренней коронки. После отливки наружной части телескопической коронки ее тщательно припасовывают к внутренней, избегая ослабления фиксирующих свойств за счет удаления избыточного слоя металла.

Фиксирующие свойства наружной коронки можно усилить, несколько видоизменив конструкцию всей коронки (рис.).

Рис. Телескопическая коронка с пружинным фиксатором: а — продольный разрез; б — съемный протез с пружинами-фиксаторами на телескопической коронке; в — поперечный разрез (1 — наружная телескопическая коронка; 2 — внутренняя телескопическая коронка; 3 — пружина, проходящая через наружную коронку и упирающаяся в выемку на внутренней коронке)

Для этого в наружной коронке делается отверстие, расположенное в пришеечной части с губной или язычной стороны или одновременно с двух сторон. Соответственно на внутренней коронке делают небольшое углубление для пружинного фиксатора, проходящего через это отверстие. Противоположный конец пружины укрепляется в базисе протеза.

Готовые коронки проверяют в полости рта вместе со съемным протезом. Внутреннюю коронку укрепляют на опорном зубе цементом.

Клинические и лабораторные приемы протезирования полукоронками

Полукоронками называют частичные искусственные коронки, закрывающие примерно половину резцов и клыков. Если эта разновидность протеза применяется на премолярах и покрывает большую часть коронки естественного зуба за исключением губной поверхности, т.е. примерно 3/4, ее принято называть трехчетвертной.

Показанием к применению полукоронок являются дефекты зубных рядов, которые могут быть замещены мостовидными протезами. В таком случае полукоронки используются как опорные элементы. Этот вид искусственных коронок отличается высокими эстетическими качествами. Открытые губные поверхности опорных зубов при правильном изготовлении искусственных зубов в области дефектов зубного ряда способствуют сохранению хорошего внешнего вида.

При применении полукоронок всегда следует тщательно оценивать состояние опорных зубов. Наилучшими считаются условия, когда опорные зубы не поражены кариесом, имеют достаточно высокие и крупные клинические коронки при неглубоком перекрытии передних зубов. При низких и плоских коронках не обеспечивается надежная фиксация, кроме того, существует опасность вскрытия полости зуба. При глубоком перекрытии передних зубов приходится стачивать толстый слой твердых тканей зуба с нёбной стороны, что также чревато вскрытием полости зуба.

Полукоронки могут использоваться для изготовления шинирующих конструкций при лечении заболеваний пародонта. В этом случае несколько коронок, отливаемых вместе или спаиваемых после отливки, дают наилучший эстетический эффект. Пожалуй, по этому показателю полукоронки занимают второе место после интердентальных шин. Однако применение полукоронок требует более тщательной подготовки опорных зубов.

Определив показания к применению полукоронок, приступают к подготовке опорных зубов. Стачиванию подлежат все поверхности опорного зуба, за исключением вестибулярной. Прежде всего оценивают состояние межзубных контактных пунктов. Если межзубные контакты смещены к губной поверхности зуба, что часто наблюдается при небольших поворотах, наклонах или смещениях зубов, а также при отсутствии межзубных контактов подготовка апроксимальных поверхностей зуба значительно упрощается. В этом случае сепарационным диском снимают зубные ткани до губной поверхности, не разрушая межзубного контакта.

При плотно стоящих зубах с широким межзубным контактом твердые ткани удаляют до губной поверхности, разрушая межзубной контактный пункт. Обрабатываемая поверхность должна иметь форму плоскостного среза (рис.). Попадание режущего инструмента на место перехода губной поверхности в контактную приведет к нарушению прежде всего ана­томической формы зуба, а в последующем к обнажению полукоронки и нарушению требований эстетики. В некоторых случаях апроксимальная поверхность может не иметь формы плоскостного среза. Так, при необычной анатомической форме, когда рельеф контактной поверхности характеризуется резкими переходами от губной поверхности к оральной, следует отказаться от традиционной методики и готовить контактную поверхность более сложной формы. Контактные поверхности после препарирования должны быть параллельными или иметь вид едва выраженного конуса, с углом схождения не более 3-5°.

Р ис. Подготовка контактных поверхностей премоляра в форме плоскостного среза

С оральной стороны поверхность опорного зуба стачивается на толщину коронки при отсутствии поднутрений, особенно в пришеечной зоне. Переход в режущий край с этой стороны должен быть плавным, но на участке 1-2 мм от него слой снимаемой твердой ткани должен соответствовать толщине коронки в этом месте (рис.).

Рис. Препарирование премоляра под полукоронку: а – сошлифовывание твердых тканей с контактных и оральной поверхностей (вид сверху); б – сошлифовывание с жевательно-оральной поверхности (вид сбоку); в – общий вид подготовленного зуба с продольными и поперечными пазами

Н аиболее ответственным этапом подготовки зуба под полукоронку является создание П-образного паза, обеспечивающего фиксацию протеза. Пазы, расположенные на боковых поверхностях, должны быть строго параллельны, что достигается с помощью применения специального внутриротового параллелометра (изодрома) (рис.). Глубина паза соответствует диаметру фиссурного бора и зависит от величины коронки. На более крупных коронках глубина может быть несколько увеличена, в среднем она колеблется от 0,5 до 1-1,5 мм. Оба продольных паза размещают как можно ближе к губной поверхности, стараясь располагать их вдоль длинной оси зуба.

На премолярах пазы также смещают к губной поверхности во избежание потери прочности коронки опорного зуба на участке между бугорками. Поперечный паз делается строго в плоскости расположения продольных пазов.

Рис. Внутриротовой параллелометр (изодром)

Кроме традиционного способа подготовки зубов под полукоронки могут применяться и другие. Так, по предложению Vest вместо формирования паза контактная поверхность зуба готовится в виде клина. Полукоронка удерживается на зубе за счет сужения в области контактных поверхностей, граничащих с вестибулярной (рис. а). Полукоронку в виде вкладки реко­мендует применять Elander (рис. б). Блок таких полукоронок может с успехом использоваться для шинирования передних зубов.

Рис. Разновидности полукоронок:

а — трехчетвертные полукоронки по Vest (слева — на премоляры, справа — на моляры); б — полукоронка-вкладка по Elander (слева — общий вид препарированного зуба, справа — вид протеза на зубе)

Ч астичное замещение полукоронками твердых тканей зуба, пораженных кариесом или имеющих дефект другой природы, может быть использовано для фиксации несъемного или съемного протеза — мостовидного, дугового или съемного протеза с металлическим базисом. Надежность этой конструкции позволяет ей конкурировать с самыми совершенными приспособлениями, например, такими, как замковые (рис.). Подготовленная поверхность зуба покрывается колпачком, на контактных поверхностях которого фрезеруются пазы и уступы, обеспечивающие надежную ретенцию наружного колпачка. Если внутренний колпачок в основном повторяет контуры препарированного зуба, за исключением участков паза и уступа, то наружный точно прилегает к поверхности внутреннего при соблюдении определенного пути введения протеза и восстанавливает анатомическую форму. Преимуществом данных конструкций является возможность сохранения непораженной естественной губной поверхности зуба и в то же время при разрушенной контактной или оральной поверхности обеспечить надежную фиксацию съемного протеза.

Рис. Полукоронки с замковым фиксатором для съемных и несъемных протезов: а — трехчетвертная коронка с телескопическим фиксатором (вверху — внутренняя коронка, внизу — наружная); б — трехчетвертная коронка с частичным замковым фиксатором по Sleider (вверху и в середине — внешний вид внутреннего колпачка, внизу — общий вид после наложения наружного замкового фиксатора)

Наилучшие результаты при изготовлении рабочей модели дают материалы, предназначенные для получения двойных оттисков (экзафлекс, дентафлекс и др.). Технология изготовления разборной модели позволяет осуществить точную моделировку полукоронки из воска в области паза и шейки зуба.

На разборной модели после нанесения двух слоев компенсационного лака и тонкого слоя масла моделируется полукоронка из воска. При этом необходимо восстановить нарушенную препарированием анатомическую форму и объем коронки зуба. Заполнять пазы воском следует аккуратно во избежание образования пор или пустот. Для этого хорошо расплавленный воск наносят небольшими порциями, постепенно заполняя пазы от шейки зуба до режущего края. Моделировку окклюзионной поверхности осуществляют под контролем смыкания антагонирующих зубов как при центральной окклюзии, так и при боковых движениях в артикуляторе.

Восковую композицию снимают с модели, проверяют точность воспроизведения препарированной поверхности зуба, отсутствие деформаций и вновь устанавливают на рабочую модель. В наиболее толстом участке воска, как правило, в месте перехода режущей или жевательной поверхности в язычную или нёбную, приклеивают литникообразующий восковой штифт. Охлаждают восковую композицию холодной водой, осторожно, без раскачивания, снимают ее с рабочей модели и отправляют в литейную лабораторию для отливки из металла.

Отлитый каркас полукоронки обрабатывают и припасовывают к модели опорного зуба так, как это делают при изготовлении литой коронки.

Готовую коронку проверяют в полости рта, а затем подвергают окончательной отделке, шлифовке и полировке. В тех случаях, когда полукоронка является опорой мостовидного протеза, ее моделируют одновременно с промежуточной частью. После изготовления облицовки протез проверяют в полости рта и фиксируют цементом.