Классификация виниров
По назначению: цветокорректирующие, формокорректирующие, сочетанные.
По способу подготовки вестибулярной поверхности: с препарированием, без препарирования (минимальное препарирование) зубов.
По количеству: одиночные, множественные (системные).
По времени использования: длительного пользования, временные.
По материалам:
Акриловые.
Керамические: из литиевой керамики (стеклокерамика, гидроксапатитные); полевошпатные (алюмоксидные).
Каркасные материалы на основе оксидов циркония или алюминии
Керомеры.
Композиционные (микронаполненные, макронаполненные, гибридные, комбинированные).
Показания к применению адгезивных облицовок (виниров)
Цветовые дефекты (флюороз, тетрациклиновые зубы, окрашивание в результате эндодонтического лечения, окрашивание после травмы и т.д.)
Диспозиция зубов (небное положение зуба, разворот зуба, тремы, диастема)
Структурные дефекты:
а) приобретенные — истончение вестибулярной поверхности эмали, откол части коронки зуба и т.д.
б) врожденные — несовершенный дентино- и амелогенез, «шиповидные» зубы и т.д.
Говоря о целесообразности препарирования зубов под виниры, следует учитывать, что в некоторых случаях оно проводится минимально, например, при небном положении зубов, когда требуется увеличение толщины вестибулярной поверхности; при шиповидных боковых резцах; при явном истончении эмали на вестибулярной поверхности зуба из-за интенсивного кислотного отбеливания; по другим причинам, когда винир используется как временная конструкция при острой необходимости (выступление на сцене или участие в фильме). В большинстве же случаев препарирование зубов проводится.
Основным принципом препарирования зубов под виниры различных конструкций является сошлифовывание определенного слоя эмали с целью сохранения естественных контуров измененного в цвете зуба. Это, в свою очередь, обеспечивает хорошую гигиену, здоровое состояние прилегающей десны и оптимальный результат лечения. К тому же следует учитывать упомянутый выше эффект повышения прочности сцепления адгезива с протравленной поверхностью препарированной эмали в сравнении с непрепарированной.
Методика препарирования зубов не зависит от вида винира.
Классическая методика препарирования зуба под адгезивную облицовку
Удаляются все имеющиеся на зубе пломбы.
Вначале следует создать границы будущего винира. Для этого шаровидным бором формируют желобки глубиной 0,5 мм, соответствующие боковым границам винира. Они распространяются на контактные поверхности, но не доходят до контактных пунктов (при условии, что они не поражены кариесом). Если аппроксимальные поверхности зубов поражены кариесом, то проводится их препарирование в соответствии с поражением и возможным минимальным восстановлением подкладочным материалом (стеклоиономерным цементом или жидкотекучим композитом). Восстановление должно проводиться таким образом, чтобы подкладочный материал не выходил на наружную поверхность, а полностью перекрывался материалом вкладки (винира).
Пришеечная граница зуба соответствует уровню свободного десневого края. При отсутствии интенсивного окрашивания зуба границу можно отодвинуть от десны до 1 мм. Когда зуб значительно изменен в цвете, границу можно расположить на 0,5 мм под десной во избежание просвечивания зуба сквозь тонкий десневой край.
После получения периферических контуров винира эмаль вестибулярной поверхности зуба следует сошлифовать на глубину 0,5-1,0 мм (в зависимости от возможной толщины будущего винира). При увеличении вестибулярной поверхности зуба глубину препарирования уменьшают, при сохранении — увеличивают. Эту операцию проще выполнить в два этапа. Сначала специальной калибровочной головкой (а удобнее — шаровидным бором заданного диаметра), ограничивающей глубину погружения на 0,3-0,5 мм, делают несколько насечек (насечки и перфорированный желобок препарируются под водяным охлаждением, но оцениваются при высушивании). Потом широкими борами (фиссурным, цилиндрическим) на турбинной бормашине сошлифовывают эти насечки до ровной поверхности. Чтобы истончить эмаль на 0,5-1,0 мм, операцию с нанесением и сошлифовыванием насечек повторяют на всей вестибулярной поверхности зуба, кроме ее придесневой части, где степень истончения эмали ограничивают до 0,3-0,6 мм (рис. 1, 2).Чтобы толщина готового винира получилась равномерной (например, при развороте зуба или при эстетическом выравнивании неровно стоящих передних зубов), необходимо снять различную толщину тканей на вестибулярной поверхности зуба. Для контроля можно использовать силиконовую матрицу, предварительно изготовленную по модели. Для этой цели изготавливается оттиск с зубного ряда для диагностической модели, в зуботехнической лаборатории зубной техник на диагностической модели удаляет выступающую часть зуба, восполняет воском часть зуба, необходимую для выравнивания вестибулярной поверхности, восстанавливает при необходимости высоту зуба, возможную в данной клинической ситуации. Восстановленная форма зуба согласовывается с пациентом. По данной модели получают силиконовый блок с вестибулярной стороны и после анестезии и начинают препарировать зубы. В данном случае по силиконовому блоку можно четко проследить за равномерным снятием твердых тканей вестибулярной поверхности зубов, идущих под виниры.
Рис. 1. Минимальное препарирование тканей зуба под винир
Рис. 2. Препарирование тканей зуба под винир
Особое внимание следует обратить на препарирование режущею края зуба. С 1984 года для изготовления виниров стала примениться протравленная и силанированная керамика (на основе полевого шпата), изготавливаемая сначала на платиновой фольге, затем на огнеупорных моделях или по методике прессования керамики; препарирование становилось глубоким, но, как правило, не затрагивало режущий край, за исключением тех случаев, когда он был обломан или требовал наращивания. Повышение эстетических требований и стремление придать режущим краям виниров их естественную полупрозрачность, опаловый отлив и форму привели к модификации препарирования зубов, которое стало включать и подготовку режущих краев. Оральная поверхность стала вскоре классической характеристикой внешних форм препарирования для виниров, независимо от типа применяемой керамики: керамика на основе полевого шпата, литая стеклокерамика (Dicor-Dentsly), литиевая керамика (Empress Ivoclar) или InCeram-Vita.
В защиту принципа покрытия режущего края зубов приводятся обычно следующие доводы:
Возможность наслаивать керамику для создания края с естественными наружными свойствами.
Возможность слегка смещать режущий край в эстетических или функциональных целях.
Сжатие керамики при движениях нижней челюсти.
Стабилизация и легкое удерживание временных виниров.
6. Режущий край зубов препарируется в самую последнюю очередь. Возможно несколько вариантов подготовки режущего края:
Косой скос режущего края на глубину 1,0-1,5 мм (рис.).
Рис. Косой скос режущего края зуба
Истонченный край облицовки (рис.). В этом случае, ввиду ослаблений зуба в области режущего края, имеется опасность его поломки.
Рис. Истонченный край зуба
При окончатом (оконном) препарировании (рис.), заключающемся в создании полукруглого уступа на вестибулярном скате режущего края зуба, укрепляется периферическая часть облицовки, но при этом ослабляются эмалевые призмы по наружному краю окончатого уступа.
Рис. Оконное препарирование зуба
Способ препарирования твердых тканей зубов, называемый «окопным» или «окончатым», то есть без покрытия режущего края, применяется редко: только тогда, когда режущий край имеет большую толщину, мало выступает, при наличии парафункции жевательных мышц и когда нет необходимости изменять положение края зуба ни в вертикальном, ни в поперечном направлениях. Такой вид препарирования используется при препарировании клыков или премоляров, но никогда не применяется при препарировании зубов на нижней челюсти.
В случае необходимости удлинить зуб или покрыть часть его оральной поверхности виниром, сошлифовывают 0,5 мм режущего края с переходом на небную поверхность либо режущий край вообще не препарируют. Согласно результатам Тверской медицинской академии, наиболее целесообразен вариант «окончатого» препарирования с полукруглым уступом, заходящим на режущий край зуба (рис.). При использовании разработанной в Тверской медицинской академии методике препарирования зуба не истончается и потому не ослабляется режущий край винира, сохраняется прочность эмали зуба, которая берет на себя нагрузку в передней окклюзии.
Рис. Полукруглый уступ в зубе
Чаще всего применяется на практике препарирование с перекрытием режущего края зуба (рис.).
Рис. Перекрытие режущего края зуба
Одной из основных причин применения виниров является окрашивание зубов. Во время препарирования поверхности зуба пигментация в основном удаляется (при штриховой и пятнистой формах флюороза окрашивается наружная треть эмали). Но иногда (при меловидно-крапчатой и эрозивной формах) интенсивная пигментация распространяется до дентина зуба. В настоящее время рекомендуется сошлифовывать ярко пигментированную эмаль до дентина и даже погружаться в него, образуя углубление. Обнаженные участки пигментированного дентина покрывают стеклоиономерным цементом. Прочно соединяясь с дентином, он, кроме того, обеспечивает хорошую адгезию с фиксирующим композитом винира. В целях точной установки виниров можно сохранить углубление на вестибулярной поверхности зубов в качестве ретенционного пункта, не покрывая его стеклоиономерным цементом (рис.). При завершении препарирования зубов под виниры нет необходимости во временной защите зубов. Однако при планировании конструкции керамических виниров, иногда из соображения эстетики применяют временные композитные виниры. Это помогает врачу планировать, а пациенту оценить конструкцию будущих постоянных виниров. Описанная методика препарирования зуба предусматривает знание толщины эмали в разных участках передних и боковых зубов. Соответствующие данные представлены выше.
Рис. Сохранение углубления на вестибулярной поверхности в зубе
Президентом Ассоциации дентальной эстетики Франции, профессором Гуати (B.Touati) в 1998 году предложена модифицированная классическая методика препарирования зубов под металлокерамические виниры.
В действительности клинический опыт и экспериментальные исследования ученых Франции показали, что зона оральной поверхности оказывалась иногда хрупкой, становясь при этом местом появления трещин или разломов. Эта зона имеет, как правило, небольшую толщину и характеризуется наличием острых углов препарированного режущего края, который сложно "затупить" по причине его тонкости. Резцы и клыки верхней челюсти представляют собой зубы, коронки которых имеют внешнюю кривизну, или вестибулярную выпуклость. В этом случае препарирование под винир не предполагает сошлифовки вестибулярной поверхности, а установка винира при фиксации производится с учетом наличия внешней кривизны зубов. Такая траектория прикрепления требует фиксации виниров под напряжением, чтобы обеспечить правильную установку вестибулярного края по шейке зуба. Это накопленное напряжение может оказываться опасным и стать причиной отслаивания или разлома, когда в процессе выполнения функции (или в более тяжелом случае при парафункции) резцы нижней челюсти давят на режущие края и клыки верхней челюсти. Все зубы с течением времени слегка деформируются, и легкое изгибание резца, локализованного на верхней челюсти, особенно в сторону, противоположную естественной кривизне, может привести со временем к пагубным последствиям, если на зуб установлен керамический винир.
Таким образом, режущая область испытывает комбинированное воздействие напряжений сжатия и изгиба, которое объясняет появление через некоторый промежуток времени в протезе (винире) трещин и разломов (когда слой керамики тонок или когда окклюзионные условия неидеальны). В любой зоне, где действует напряжение и где «сосуществуют» различные материалы, большую часть воздействия принимает на себя наиболее прочный (имеющий наиболее высокий коэффициент упругости) материал. В случае соединения системы «керамика — дентин» — это керамика. Дентин, будучи более гибким, способствует концентрации напряжений и усилий на режущих краях, выполненных из керамики, в том случае, если эмаль была удалена при препарировании как с оральной, так и с вестибулярной поверхностей. Таким образом, наличие слоя эмали с оральной стороны на уровне режущих краев дает определенные преимущества при установке винира. Такая структура также снимает с керамики некоторое напряжение. Вот почему проф. Б. Туати (1998) предлагает препарирование режущего края с исключением перехода винира на оральную поверхность, с сохранением максимального количества эмали с небной стороны, что, однако, не означает уменьшения препарирования режущего края в среднем на 1,5 мм (рис.).
Рис. Модифицированное препарирование режущего края зуба