Конструкция мостовидных протезов с опорой на вкладки
Конструкция любого мостовидного протеза, и в частности с опорой на вкладках (рис.), состоит из опорной и промежуточной части. Неизвестно, кем именно был введен термин «мост», но его появление связывают с развитием техники в середине XVIII века, когда все явления природы объяснялись в основном законами механики. Норман Горфрей Беннет еще в 1887 г. считал, что термин «мост» способен компрометировать врача и вызвать недоверие у пациента. Но, несмотря на это, термин «мостовидный» сохранил свое значение и по сей день и ни в одной стране мира еще не заменен другим. Термин «мост» заимствован из техники инженерных конструкций на основе лишь внешнего сходства. Всякая инженерная мостовидная конструкция состоит из следующих элементов: фундамента, опоры, промежуточной части и крепления, т.е. способа соединения промежуточной части с опорами.
Рис. Комбинированный мостовидный протез с опорой на вкладки: а – керамическая облицовка; б – металлический каркас
В конструкции мостовидных зубных протезов все эти элементы присутствуют. Фундаментом является альвеолярный отросток. Опору представляют зубы, граничащие с дефектом. Промежуточная часть замещает удаленные зубы, а крепление — это один из якорных элементов: коронка, полукоронка, штифтовый зуб, экваторная коронка или вкладка.
Однако это сходство является лишь внешним. Инженер, имея дело с мостовидной конструкцией, может на основании математических расчетов сопротивления материалов заранее вычислить ее мощность. Врач же при конструировании мостовидного протеза, в том числе и с опорой на вкладках, не может дать прогноз только на основании таких расчетов. Прогноз в значительной степени зависит от сопротивляемости твердых тканей и пародонта, их индивидуальных особенностей, общей реактивности организма, возраста пациентов и других факторов. Иными словами, технические требования, предъявляемые к мостовидному протезу, должны сочетаться с клиническими условиями сложившейся клинической картины на момент обследования пациента.
Принципы подготовки полостей в опорных зубах
Препарирование зубов часто определяет конечный результат протезирования. Это положение в полной мере относится и к подготовке зубов под опорные вкладки. При формировании полостей для мостовидных протезов с опорой на вкладках необходимо соблюдать следующие принципы:
Форма подготовленных полостей должна обеспечивать свободное извлечение и наложение готового протеза.
Полости должны иметь устойчивые стенки и форму, хорошо удерживающую протез.
Стенки полости должны быть максимально сохранены.
Окклюзионная глубина препарирования должна быть не менее 2—2,5 мм.
Придесневая глубина препарирования находится в пределах 1—1,5 мм, с обязательным созданием уступа.
Угол дивергенции стенок полостей должен быть в пределах 3°.
Все края и углы должны быть тщательно закруглены.
Однако знание этих принципов не всегда может уберечь от ошибок. Достичь хороших результатов позволяет знание некоторых особенностей протезирования. Можно выделить несколько позиций, учет которых определяет эффективность ортопедического лечения: возникновение кариеса, опасность нарушения фиксации протеза, отлом стенки зуба или эмалевого края, обнажение пульпы при препарировании, нарушение эстетики и переломы каркаса.
Одной из главных опасностей, подстерегающих врача, является развитие кариеса под протезом. Причиной этого может быть прежде всего хрупкость эмалевых краев и нарушение естественной очистки границы эмали с опорными элементами. Для предупреждения разрушения эмалевых краев, необходимо иссекать все слабые места стенок и соединять вместе близко расположенные полости. Хорошее состояние границы между эмалью зуба и микропротезом обеспечивается небольшим профилактическим иссечением контактных стенок в вестибулярном и оральном направлении.
Для предупреждения нарушения фиксации протеза имеются различные приемы, которые в зависимости от ситуации можно использовать отдельно или вместе. Наиболее эффективными являются: создание достаточной глубины полостей и минимального наклона стенок, усложнение контуров опорных вкладок и введение в конструкцию протеза дополнительных элементов, улучшающих ретенцию (каналов, выступов, штифтов и т.д.). Особое значение в настоящее время приобретает использование адгезивной методики фиксации с применением материалов двойного отверждения.
Такая опасность, как откалывание стенки зуба, предотвращается тремя основными путями:
1) снижением высоты тонких стенок и покрытием неустойчивых краев более мощным металлическим каркасом вкладки. Тонкая вестибулярная стенка бугорков может легко отламываться под давлением антагониста во время боковых движений. Укорочение антагониста или защита тонкого края металлом устраняет эту опасность;
2) закруглением острых углов между стенками и основанием полости;
3) использованием в качестве опоры для мостовидных протезов на вкладках недепульпированных зубов.
Предупредить травмирование пульпы зуба сможет тщательное планирование конструкции протеза с учетом зон безопасности, соблюдением режима препарирования и защитой препарированных тканей от внешних воздействий на период изготовления протеза. Обнажение пульпы может произойти вовремя препарирования полости, а иногда даже после наложения и укрепления протеза. На вопрос, который очень часто ставит практика, - обязательно ли депульпировать зуб для осуществления последующего протезирования, следует дать отрицательный ответ.
Нарушение эстетики микропротеза имеет технический характер и связано в первую очередь с глубиной препарирования и, как следствие, недостатком места для создания полноценной облицовки.
Еще одна опасность заключается в возможности перелома каркаса протеза и отлома керамического покрытия. Чем больше диаметр опорной части микропротеза и выше прочность металла, тем меньше вероятность подобной деформации его частей.
Опорные зубы для мостовидного протеза на вкладках препарируют с созданием мезиоокклюзионных (МО) и мезиоокклюзионно-дистальных (МОД) полостей на контактных поверхностях.
Опорные вкладки принимают на себя жевательное давление, падающее на тело мостовидного протеза, передают его па зубы и нагружают их дополнительно в зависимости от длины и ширины промежуточной част протеза и места приложения нагрузки (рис.).
Рис. Мостовидные протезы с опорой на вкладки при отсутствии премоляра (а); моляра (б)