Штифтовые зубы

Значительное повреждение коронки зуба вследствие травмы или кариозного процесса исключает возможность применения искусственных коронок из-за отсутствия надежной опоры. В таких случаях для восстановления коронки зуба можно применять штифтовой зуб, который состоит из трех частей: штифта, коронковой защитной пластинки и коронковой части.

Стандартные штифтовые зубы изготавливают фабрично. Это коронка Догана с фиксированным в коронке штифтом, коронки Дэвиса и Дювеля разборной конструкции (последние два зуба обеспечивают более точное пришлифовывание коронки к корню), разборная коронка «Вита-норм» (коронковая часть штифта имеет стреловидные форму).

После подготовки канала и культи зуба подбирают по размеру и цвету стандартный штифтовой зуб. Тщательно пришлифовывают к корню, соседним зубам и зубам-антагонистам, после чего детали разборных штифтовых зубов или всю конструкцию (коронка Догана) фиксируют на корне цементом. Для более точного прилегания Дювель предложил не только пришлифовывать коронку, но и образовывать в пришеечной области ложе. Покрывая воском культю зуба и заполняя ним ложе, сформированное из языковой стороны, удается достичь точного прилегания коронки к культе и большей механической прочности. Отмоделированные воском участки отливают из металла, обрабатывают и пригоняют. Таким образом обеспечивают надежную фиксацию штифта в фарфоровой коронке в нужном положении и точное прилегание всей конструкции к корню.

В зависимости от конструкции коронковой защитной пластинки различают следующие штифтовые зубы индивидуального изготовления: 1) с надкорневым кольцом по Ричмонду, 2) цельнолитые, 3) с искусственной культей, 4) с корневой вкладкой.

Штифтовой зуб с кольцом по Ричмонду с фарфоровой облицовкой применяют в тех случаях, когда высота культи зуба составляет 0,5-2,5 мм, а также при патологическом стирании зубов, недостаточный толщине стенок корня (нижние передние зубы).

Этапы изготовления. По двухслойному оттиску (полости культи и канала) отливают модель. Колпачок изготавливают двумя способами.

Первый способ. Лигатурной проволокой замеряют диаметр корня у десен. Изготавливают соответствующего размера кольцо из ленты золота 900-й пробы толщиной 0,25-0,28 мм. Кольцо плотно пригоняют к корню, заводя на 0,5-0,75 мм под край десны. К поверхности кольца припаивают золотую пластинку в виде крышки. Колпачок подгоняют на зубе в полости рта, снимают оттиск, отливают модель. В центре крышки колпачка согласно входа в канал корня сверлят отверстие, через которое вводят в канал корня штифт из сплава золота с платиной. Штифт должен плотно удерживаться в пластинке. Избыток штифта, выступающего из-под колпачка на 4-5 мм, расклепывают, а сам штифт припаивают к колпачку.

Второй способ. По модели культи зуба изготавливают штампованный колпачок со стальной гильзы, пользуясь материалами и технологией изготовления штампованных коронок. Колпачок пригоняют на корне. Над входом в канал корня сверлят отверстие, через которое вводят в канал корня штифт. Снимают отпечаток, отливают модель. Затем припаивают штифт. Его конец, выступающий над колпачком, загибают.

Изготовленный одним из указанных выше способов колпачок примеряют на культе зуба в полости рта, снимают отпечатки верхней и нижней челюстей. Отливают модели, гипсуют их в оклюдаторе. Для снятия колпачка с модели на внешней поверхности цоколя вырезают отверстие у конца штифта, выталкивают штифт. Определяют цвет фарфорового зуба и его размеры. Подбирают фарфоровый зуб и пришлифовывают его к колпачку так, чтобы не задеть крампонами и не перегреть его, поскольку могут образоваться трещины. Моделируют из воска язычную фиксирующую часть штифтового зуба. Фарфоровый зуб удаляют, а восковую фиксирующую часть отливают из металла, обрабатывают, припаивают к колпачку. Вновь обрабатывают и полируют. Фарфоровый зуб фиксируют в металлической конструкции цементом. При изготовлении штифтового зуба из сплавов, содержащих золото, фарфоровый зуб фиксируют в коронковой защитной пластинке расклепыванием цилиндрическими крампонами или их пайкой.

Штифтовой зуб по Ричмонду имеет следующие недостатки: 1) недостаточная эстетичность (в пришеечной области видно ободок металлического кольца); 2) трудоемкость изготовления (три примерки и сложное подгонки конструкции на модели); 3) наличие припоя может привести к гальванизму. Такую конструкцию штифтового зуба сейчас почти не применяют.

Штифтовой зуб с искусственной культей или литой штифтовой вкладкой состоит из трех частей: штифта, жестко соединенной с ним искусственной культей и внешней (покровной) коронки. Последняя может быть металлической (литой или штампованной), фарфоровой или металлокерамической.

Показания к применению: 1) значительные дефекты коронки зуба, 2) патологическое стирание твердых тканей зуба, 3) аномалии положения передних зубов у взрослых.

Противопоказания к применению: 1) подвижность зуба III степени; 2) недостаточная длина корня зуба для формирования штифтовой части искусственной культи; 3) резекция верхушки корня зуба; 4) непроходимость канала зуба и искажения его корня.

Штифтовой зуб с искусственной культей сейчас считают одной из самых эффективных конструкций. В случае разрушения корня зуба под десной применение искусственной культи позволяет восстановить разрушенные части корня и коронки.

Основные преимущества этой конструкции следующие:

1. Искусственную коронку, которая покрывает искусственную культю зуба, при необходимости (дефект коронки, изменение цвета) можно снять и заменить.

2. При замене покровной коронки можно в первое посещение пациента изготовить ему временную коронку, что позволяет лекторам и артистам сохранять работоспособность.

3. При удалении соседнего зуба внешнюю коронку можно снять, а культю вновь использовать, но уже для опоры мостовидного протеза.

4. Возможна установка мостовидного протеза при непараллельных каналах корней, которые используют как опоры.

5. Возможно изготовление штифта, который точно повторяет форму подготовленного канала корня, что делает соединение штифта и корня монолитным и обеспечивает надежную фиксацию протеза.

6. Большой выбор конструкций искусственной покровной коронки.

Искусственная культя со штифтом может быть изготовлена из серебряно-палладиевого сплава, нержавеющей стали разных марок, хромокобальтового, никелехромового сплавов, самоотверждающихся акриловых масс и композитных материалов в сочетании со штифтом с ортодонтической проволоки диаметром от 0,8 до 1,5 мм.

Лучшие результаты достигаются в том случае, когда искусственную культю изготавливают из сплава металла и покрывают фарфоровой или металлокерамической коронкой.

Этапы изготовления. Прямой способ. Нагретую палочку моделирующего воска прижимают к культе зуба. Отрезок ортодонтической проволоки или кламмер диаметром 1-1,5 мм с закругленным концом и насечками по всей поверхности (для фиксации воска) немного подогревают и вводят через восковой отражение в корневой канал. Конец штифта, который выступает над корнем, не должен мешать смыканию зубов. Охладив воск, вынимают оттиск с канала корня, оценивают его качество. Оттиск должен точно воспроизводить форму корневого канала культи. Оттиск помещают снова на зуб и моделируют искусственную культю, размеры и форма которой зависят от выбранного вида покровной искусственной коронки. Над корнем вокруг штифта наслаивают воск и, пока он пластичен, получают отражение зубов-антагонистов в положении центральной окклюзии. Моделируют форму культи препарированного зуба под выбранную конструкцию, коронки непосредственно на корни или на снятой с него восковой заготовке со штифтом.

Моделирование литой штифтовой искусственной культи при аномалии положения зуба имеет определенные особенности. С целью эстетического размещения несъемного протеза в зубной дуге культевую часть моделируют, немного изменив размещение культи. В таком случае следует учесть действие жевательных сил. Следует помнить, что отклонение культевой части от оси зуба не должно превышать 15°. Закончив моделирование, проверяют, прилегает ли восковая модель культи к корню, или создана необходимая форма нужного разъединение с зубами-антагонистами та или отсутствует деформация. Восковую репродукцию вынимают из корня, охлаждают и передают в зуботехническую лабораторию для литья из металла. Металлическую культю пригоняют на корню. Оценивают ее примыкание к корню, форму и степень разобщения с зубами-антагонистами при окклюзии. Поверхность культи обрабатывают. Участки, прилегающие к деснам, полируют. Затем искусственную культю фиксируют цементом в корне, снимают двухслойный оттиск для изготовления искусственной коронки. Искусственную культю иногда изготавливают с применением композитов или пластмассы холодной полимеризации двумя способами.

Первый способ. На предварительно обезжиренный и прикреплен к каналу корня штифт, который выступает над десной в виде петли, наносят композит или самоотверждающую пластмассу. Штифт с композитом вводят в канал, затем вынимают. На не покрытую композитом часть штифта снова наслаивают композит и примеряют. Так делают, пока не получат точный отпечаток корневого канала. Затем композит наслаивают на внекорневую часть штифта (в избытке). После его затвердевания культе оказывают формы препарированного под искусственную коронку зуба.

Второй способ. В подготовленном канале корня фиксируют цементом проводной или стандартный штифт. Вход в канал, расширяют бором в виде обратного конуса, закрывают композитом (вместе с частью штифта, который выступает над десной) или самоотверждающей пластмассой. Необходимую форму культе предоставляют борами и фасонными головками.

Менее сложным является изготовление искусственной культи из пластмассы с применением специальных матриц «Еvicrol». Соответствующую матрицу зуба (резец, клык, малый кутной зуб) заполняют пластмассой холодной полимеризации или композитным материалом и накладывают на культю корня со штифтом. Избыток пластмассы, выступающий из-под края матрицы, удаляют. Колпачок разрезают и снимают с готовой культи. Уточняют размеры, форму и размещение искусственной культи, учитывая положения соседних зубов и зубов-антагонистов.

Реже применяют косвенный (обратный) метод изготовления искусственной культи, требующий точного отпечатка корневого канала. Сначала снимают предыдущий отпечаток, затем заполняют канал корректирующей оттискной массой, вставляют в него пластмассовый штифт для удержания эластичного оттискной материал при снятии отпечатка и отливке модели. Изготовление искусственной культи существенно облегчается, когда моделирование осуществляется на огнеупорной модели. Канал корня на модели в таком случае заполняют воском, а всю восковую репродукцию с модели не снимают. Литье проводят непосредственно на этой модели.

Отдельные зарубежные фирмы с целью максимального упрощения изготовления искусственной культи выпускают комплекты стандартных металлических заготовок-якорей с нарезкой на коронковой части штифта, набором вкруток-фрез, каналорасширителей и метчиков для образования винтовой нарезки на внутренних стенках канала корня. После подготовки канала корня на 2 / 3 его длины метчиком наносят резьбы на его внутренние стенки. Определяют длину канала, соответственно укорачивают штифт стандартной культи, завинчивают культю в канал корня и точность прилегания искусственной культи к входу в корневой канал. Надкорневую часть якоря вывинчивают из корня, придают ей форму препарированного под искусственную коронку зуба с уступом по периферии торцевой части корня. Фиксируют искусственную культю (после покрытия штифта жидким цементом) завинчиванием в корневой канал, при этом проверяют положение культи и зубов-антагонистов. Затем снимают двухслойный оттиск для изготовления искусственной коронки на культе.

Ошибки, возникающие при изготовлении искусственной корневой культи, приведены в табл.

Табл. Ошибки, которые возникают на клинических и лабораторных этапах изготовления искусственной корневой культи

Ошибки	Ошибки врача	Ошибки зубного техника	Методы устранения
Восковая модель искусственной корневой культи не выходит из канала корня	Штифт не соединился с воском или прокручивается	-	Ввести достаточно прогрет штифт повторно, охладить его
Во время подгонки отлитой корневой культи штифт не входит в канал	Деформация при выводе восковой композиции	Деформация во время формирования и литья	Осторожно удалить наплывы и задоринки. Изготовить новую культю
Балансировка в канале	Неполное заполнение канала и полости зуба воском	Усадка металла	Провести моделирование повторно
Повышение прикуса	Во время моделирования не учтены окклюзионные соотношения		Исключить из окклюзии путем сошлифовывания металла
Искусственная культя не прилегает к естественной культе корня	1. Неправильное препарирование культи 2. Дефект моделирования (культя широкая или узкая). 3. Штифт ввели в канал перегретым, воск оплавился.		Провести моделирование повторно