Методика модифицированного препарирования зуба под винир

(В. Touati, 1998)

1. Нанесение контрольных бороздок для слежения за толщиной препарирования (используются метчики с необходимым врачу размером, удобнее всего — шаровидный бор).

2. Установление придесневого края винира на шейке зуба (при необходимости – поддесневого) в форме минивыточки четверть круга, одновременно с препарированием вестибулярной поверхности шейки зуба.

3. Установление границ контактных поверхностей винира в виде ограничительных пазов в пределах видимости, без нарушения контакта.

4. Окончание препарирования вестибулярной стороны зуба в ее режущих 2/3 и удаление контрольных бороздок с сохранением естественной выпуклости зуба. По окончанию этого этапа препарирования придается форма вестибулярной поверхности зуба в уменьшенном размере.

5. Укорачивание режущего края зуба и создание крутого наклона, обращенного вниз к оральной стороне, чтобы подготовить пространство необходимое для наслаивания и обеспечения полупрозрачности режущего края (приблизительно 1,5 мм). На этом этапе используется тот же алмазный инструмент, что и для остальной части вестибулярной поверхности зуба.

Посередине (между вестибулярной и оральной сторонами зуба) с помощью алмазного шаровидного (не очень большого размера) бора аккуратно протачивается горизонтальный желобок. Этот желобок играет поддерживающую и слегка стабилизирующую роль, весьма полезную при изготовлении временных виниров и окончательной установке виниров из керамики.

ВИНИРЫ

Виниры – это тонкие вестибулярные керамические чешуйки. Виниры применяются в следующих случаях: 1) если нельзя применить полную фарфоровую коронку, 2) при наличии глубоких клиновидных дефектов; 3) при наличии глубокого прикуса с вертикальным патологическим стиранием небной поверхности естественных зубов верхней челюсти или с вертикальным стиранием вестибулярной поверхности зубов нижней челюсти (в таких случаях создание уступа для фарфоровой коронки с языковой поверхности может привести к перелому зуба); 4) при флюорозе и пятнистой (гипоплазии) эмали; 5) при аномалиях формы коронок зубов; 6) при тетрациклинового синдроме т.д.

Виниры используют для закрытия щели между коронками (при диастемах и тремах). Противопоказания к применению виниров следующие: бруксизм, генерализованная форма флюороза, гингивит (когда есть угроза ретракции десны), стойкие нарушения окклюзии. Виниры имеют следующие преимущества: минимальное препарирование только вестибулярной поверхности зуба, устойчивость к истиранию, стойкий цвет, биосовместимость с тканями полости рта, эстетичность. Однако следует помнить, что керамические виниры является методом выбора, поскольку тонкий слой фарфора может легко скалываться. Виниры имеют и недостатки. Тонкие срезы фарфора монохромные, не имеют различные оттенки. Если винир тонкий, то могут просвечиваться участки зуба измененного цвета. Менее прозрачный фарфор дает интенсивный матовый эффект с недостаточной прозрачностью. Если фарфоровые виниры ломаются, их нельзя отремонтировать, нужно делать новые.

Керамические виниры отличаются от металлических полукоронок тем, что они фиксируются на зубах благодаря наличию ретенционных пунктов. Чтобы улучшить ретенцию виниров и предотвратить их раскалыванию, в пришеечной части на вестибулярной поверхности зуба следует создать уступ.

Препарирование зуба начинают с вестибулярной поверхности, где создают пришеечный уступ (как для полной фарфоровой коронки). С режущего края спиливают твердые ткани зуба на глубину до 0,8 мм (в пределах зубной эмали). Толщина виниров зависит от количества зубов, которые покрываются, и их положение в зубной дуге. Известно четыре методики подготовки зубов: I – препарируется вестибулярная поверхность зуба (при незначительных дефектах коронки зуба); II – препарируется вестибулярная поверхность с сохранением режущего края; III – препарируется вестибулярная поверхность с более глубоким сошлифовыванием режущего края; IV – препарируется вестибулярная поверхность и режущий край (полное его сошлифовывание), но предполагается незначительное перекрытие режущего края.

Препарирование контактных поверхностей нужно проводить в пределах эмали. Виниры обычно изготавливают только на верхние зубы. Если окклюзия позволяет, можно покрыть винирами и нижние зубы. Однако следует помнить, что здесь они скалываются значительно чаще.

Этапы изготовления виниров:

1. Клинические: 1) снятие отпечатков для контрольных моделей, 2) определение вместе с техником глубины препарирования зуба на контрольной модели, препарирование зуба, снятие двухслойного рабочего отпечатка, 3) фиксация винира на зубе цементом (должно быть достаточно плотной.

2. Лабораторные: 1) отливка контрольных моделей, 2) изготовление и обработку штампиков зуба с огнеупорной массы, 3) нанесения слоев керамической массы и ее спекания, 4) подготовка винира к фиксации.

При изготовлении виниров на несколько зубов изготавливают разборную модель. По рабочим оттиском препарированных зубов отливают модель из супер-гипса, замешанного в вакуум-замешивателе. Остро заточенным карандашом чертят границы будущего винира, шарообразным бором сошлифовывают десневой карман. Модель увлажняют, снимают окончательный отпечаток.

Отпечаток помещают в специальную пластмассовую кювету, край его заливают воском и тщательно заполняют замешанной в вакуум-замешивателе огнеупорной массой на вибростолике. После затвердения массы (не позднее чем через 2 ч) освобождают огнеупорную модель зубов, ее нижнюю (нерабочую) часть обрабатывают фрезой к образованию гладкой поверхности и конусообразной формы. Красным карандашом на основе модели зубов чертят линии, которые являются продолжением проксимальных поверхностей коронок зубов, а карандашом другого цвета – оси зубов. С помощью алмазных боров из основы модели от красных линий в сторону осей зубов вышлифовывает треугольные углубления (5 мм) на всю ширину основы модели, образуя хвостовики (основу моделей зубов, подобную их корней).

Сошлифованную поверхность и хвостовики покрывают жидким изоляционным материалом. После его подсушивания модель увлажняют (5-7 мин) и погружают в гипсовую основу из супергипса на глубину, равную высоте сошлифованной основы модели (хвостовиков). Концы хвостовиков на 2-3 мм не доводят до дна гипсовой основы. После затвердевания основы обрабатывают, создают небольшой уступ по краю и скос гипса до зубов. Через 1 час конструкцию помещают на 5-10 с в кипящую воду и сразу в холодную, вынимают модель из гипсовой основы и с помощью тонкого алмазного диска (на низких оборотах) делают распилы по красным линиям так, чтобы не повредить боковую поверхность препарированных зубов. Шлифуют их боковые поверхности и устанавливают каждый штампик на свое место в гипсовую основу. Следующий этап – сушка: дегазация и прокаливание готовых штампиков. Модель помещают в муфельную печь, температуру повышают со скоростью 60° С за 1 мин до 650 ° С и выдерживают в печи в течение 20 мин. Затем модель переносят в разогретую до такой же температуры вакуумную обжиговую печь, прогревают до 1000 ° С и выдерживают в течение 2 мин. Модель охлаждают до комнатной температуры. Маркировочным карандашом на каждом штампике чертят границы будущего винира, модель опускают на несколько минут в воду (до окончания выделения пузырьков воздуха). Затем ее вынимают, удаляют избыток воды и наносят дентинную массу (2 / 3 от всего количества, восстанавливая всю пришеечную и боковые поверхности). Модель подвергают вибрации на ультразвуковом вибраторе.

Слой дентинного фарфора составляет примерно треть от всей массы, он не должен достигать режущего края зуба. Затем наносят резцовый слой. Он тоньше, а с боковых поверхностей почти полностью восстанавливает форму зуба. Этот слой начинается чуть ниже экватора зуба и заканчивается у режущего края зуба с учетом объемной усадки после спекания фарфора.

Затем наносят окончательный слой – эмаль, полностью восстанавливая форму зуба. Эмаль наносят от режущего края зуба, покрывающий всю вестибулярную поверхность. Целесообразно моделированием увеличить на 1-2 мм припуск формы зуба с учетом общей объемной усадки керамической массы. Проводят окончательную коррекцию и сепарацию тонким лезвием. Штампики фиксируют на трегер или кварцевой вате, просушивают около муфельной печи или в режиме просушки в печи, спекают (не менее 20 мин) и глазуруют.

Готовые виниры фиксируют на пластинке с мягким воском (внутренней поверхностью наружу). Каждый винир заполняют каплей геля, содержащего плавиковой кислоты. Через 1 мин гель смывают проточной водой, а виниры помещают в ванночку с ультразвуковым вибратором для окончательной обработки (в течение 3 мин).

Технология изготовления виниров с применением керамики «Duceram Low Fusing» («Duceram», Германия). На культе рабочей модели препарированную поверхность зуба покрывают темным моделирующим воском, не доходя на 1 мм до предела препарирования. Культю дублируют силиконовым материалом. После удаления культи отпечаток заполняют огнеупорной культевой массой «Duceram», замешанной в вакууме. После затвердения через 2 ч культю осторожно вынимают из формы (отпечатка) и спекают в печи в течение 10 мин при температуре 1100 ° С. Материал культи чрезвычайно прочен. После спекания он отличается высокой краевой стабильностью. Затем огнеупорным фломастером обозначают границу препарирования, в которую тонким слоем наносят пасту «Connector».

Паста, основным компонентом которой является измельченная прозрачная керамическая масса, спекается в вакууме при температуре 950° С. Процесс повторяют дважды. На подготовленной таким образом культе с помощью керамической массы «Duceram» формируют первоначальные фасетки. При этом тонким слоем по всей поверхности (до границы препарирования) наносят дентинную массу выбранного цвета. Спекания проводят в вакууме при температуре 950 ° С. Этот процесс повторяют, пока не образуется слой толщиной 0,4-0,5 мм. Обычно достаточно двух-трех спеканий. В критических местах (на участке режущего края) материал должен быть стабильным. Огнеупорную культевую массу осторожно удаляют с помощью пескоструйного аппарата под давлением 2 атм. Угрозы повреждения керамической скорлупки нет. Затем чешуйку переносят на основную культю и рабочую модель. На рабочей модели после артикуляции (смыкания моделей) спекают чешуйку (возможна коррекция очень толстых ее участков). Окончательной формы чешуйка приобретает после обработки массой «LFC». Сложившуюся чешуйку снимают с рабочей модели, кладут на огнестойкую вату и спекают в вакууме при температуре 660 ° С.

После первого спекания винир устанавливают на рабочую модель. При необходимости его форму корректируют шлифовкой (мелкозернистыми борами) и проводят повторное спекания.

Поверхность винира из керамической массы «LFC» имеет гомогенную структуру. На огнеупорной культе спекают только чешуйку, собственно винир изготавливают без огнеупорной культи. Во время работы возможна коррекция толщины. Подбор цвета винира не сложен. Соответствующие массы «LFC» обеспечивают естественный цвет. Даже тонкий винир (толщиной от 0,4 до 0,5 мм) имеет удивительно красивый собственный цвет. Однако точный подбор цвета возможен только в ротовой полости пациента (с учетом цвета цемента, который использовался для фиксации винира). После примерки винира его внутреннюю поверхность протравливают плавиковой кислотой и цементируют. Качество фиксации имеет очень важное значение, поскольку нарушения адгезии может привести к окрашивания фиксирующих композитного цемента или изменения его цвета.

Изготовление виниров методом прессования керамики при высокой температуре («ИПС Импрес»). Для получения отпечатка пользуются силоксановых материалами («Рапид», «Президент», «Дента плюс», «Аквасил»). Для изготовления модели используют высококачественный гипс («Фьюджи рок», «Мольде-синт»). Замешивают его на дистиллированной воде. Винир моделируют с помощью моделирующего воска, предварительно обработав гипс жировым карандашом «Керамик сепарейтинг пен». Следующий этап - установка литниковой системы, формирование в опоку. Опоку и стеклокерамических материалов помещают в муфельную печь на 7 ч (скорость увеличения температуры – 3° С за 1 мин).

Стеклокерамические материалы «ИПС Импрес» относится к фарфоровых масс на основе полевого шпата. Кристаллическая часть керамики состоит из кристаллов лейцита.

Печь автоматически нагревается до температуры 1150° С. После 20-минутного выдерживания в таком режиме начинается процедура прессования. Пластический стеклокерамических материалов прессуют в литейную форму под давлением 0,3-0,3 МПа. Заполнение опоки и спекания проводят в вакууме. После заполнения опоки печь автоматически отключается. Алмазным диском отрезают литника. При необходимости винир окрашивают.

Во время протезирования зубов керамическими вкладками и винирами иногда возникают ошибки (как на клинических, так и на лабораторных этапах их изготовления). Перечень основных ошибок и методы их устранения приведены в табл.

Табл. Ошибки, которые возникают во время изготовления керамических вкладок

Ошибки	Ошибки врача	Ошибки зубного техника	Методы устранения
Косвенный метод. Во время подгонки вкладка не входит в полость	Непараллельные стенки полости, площадь ее дна больше площади входа в полость		Допрепарировать полость вкладки. Подогнать вкладку абразивным инструментом или переделать ее
Вкладка повышает прикус		Повреждение жевательной поверхности зубов-антагонистов на гипсовой модели	Сошлифовать участки, которые повышают прикус, абразивными инструментами
Цвет вкладки не соответствует цвету естественных зубов	Неправильно подобранный цвет вкладки	Цвет вкладки воспроизведен неточно	С помощью красителей откорректировать цвет вкладки; если коррекция невозможна, изготовить новую вкладку
Фиксация вкладки. Вкладка неплотно прилегает к стенкам полости		Неточно изготовлен колпачок из фольги, чрезмерное глазирование	Вкладку переделать
Вкладка после цементирования повышает прикус	Густо замешанный цемент		Использовать более редкий цемент. Сошлифовать абразивным инструментом участки, которые повышают прикус, отполировав их