Bilet_14

Билет № 14

1. Тройничный нерв. Клиника поражения двигательной и чувствительной порции (типы чувствительных нарушений на лице).

2. Гнойный эпидурит, клиника, диагностика, лечение.

1. Тройничный нерв. Клиника поражения двигательной и чувствительной порции (типы чувствительных нарушений на лице).

Тройничный нерв имеет 3 ядра (1 двигательное и 2 чувствительных). Двигательное ядро расположено в дорсо-латеральном отделе покрышки моста. Первое чувствительное ядро (nucleus tractus spinalis) расположено по всему длиннику продолговатого мозга и в задней трети моста. Второе чувствительное ядро (nucleus terminalis) расположено в средней трети моста. Тройничный нерв состоит из двух корешков: чувствительного и двигательного. Первый входит в ствол мозга на границе ср мозжечковой ножки и моста мозга, ниже середины его продольной оси. Двигательный корешок прилежит к чувствительному корешку спереди и снизу. Рядом с корешками внутри твердой мозговой оболочки на передней поверхности пирамиды височной кости располагается Гассеров (тройничный) узел – образование, гомологичное спинномозговому ганглию. От этого узла отходят по направлению вперед 3 крупных нервных ствола:

- глазной нерв

- верхнечелюстной нерв, его ветви: 1) скуловой нерв, иннервирующий кожу височной и скуловой областей; 2) крылонебные нервы - чувствительные волокна иннервируют слизистую оболочку задних решетчатых ячеек и клиновидной пазухи, полости носа, свода глотки, мягкого и твердого неба, миндалин; 3) подглазничный нерв.

- Нижнечелюстной нерв - смешанная ветвь тройничного нерва, формируемая ветвями чувств и двиг корешков. Осуществляет чувств иннервацию нижней части щеки, подбородка, кожи нижней губы, передней части ушной раковины, наружного слухового прохода, части внешней поверхности барабанной перепонки, слизистой оболочки щеки, дна полости рта и передних двух третей языка нижней челюсти, твердую мозговую оболочку, а также двигательную иннервацию жевательных мышц. Симптомы поражения:

Поражение ядра спинномозгового пути тройничного нерва проявл расстройством чувств-ти по сегментарному типу. Возможно, диссоциированное расстройство чувств-ти - утрачивается болевая и температурная чувствительность при сохранении глубоких видов.

Поражение двигательных волокон 3 ветви или двигательного ядра - развитие пареза или паралича жевательных мышц на стороне очага. Возникают атрофия жевательных и височных мышц, их слабость, смещение нижней челюсти при открывании рта в сторону паретичных жевательных мышц. При двустороннем поражении возникает отвисание нижней челюсти.

При раздражении двигательных нейронов - развивается тоническое напряжение жевательной мускулатуры (тризм). Жевательные мышцы напряжены и тверды на ощупь, зубы настолько крепко сжаты, что раздвинуть их невозможно. Тризм м/т возникать при раздражении проекционных центров жевательных мышц в коре большого мозга и идущих от них путей. Тризм развивается при столбняке, менингите, тетании, эпилептическом припадке, опухолях в области моста мозга. При этом нарушается или совсем невозможен прием пищи, нарушена речь, имеются расстройства дыхания. Выражено нервно-психическое напряжение. Тризм м/т быть длительным, что ведет к истощению больного. Поражение ветвей тройничного нерва проявл расстройством чувствительности в зоне их иннервации. Поражение 3 ветви ведет к снижению вкусовой чувствительности на двух передних третях языка соответствующей стороны. Если страдает 1 ветвь, выпадает надбровный рефлекс (он вызывается ударом молоточка по переносице или надбровной дуге, при этом происходит смыкание век), роговичный (корнеальный) рефлекс (его вызывают прикосновением ватки к роговице – обычно происходит смыкание век). При поражении полулунного узла возникает расстройство чувств-ти в зоне иннервации всех 3 ветвей тройничного нерва. Такая же симптоматика наблюдается и при поражении корешка тройничного нерва (отрезка нерва от полулунного узла до моста мозга).

2. Гнойный эпидурит, клиника, диагностика, лечение.

Эпидурит (спинальный эпидуральный абсцесс) — воспалительный острый/хронический процесс в эпидуральном пространстве и на наружной поверхности твердой мозговой оболочки СМ. Этиология:

Вторичное заболевание. Причины: 1) туберкулезные и остеомиелитические процессы в позвоночнике; 2) гнойные/инф очаги в организме, откуда инфекция заносится гематогенным/лимфогенным путем; 3) непосредственный занос инфекции в эпидуральное пространство при пункциях (в редких, единичных случаях). При острых формах обнаруживают гной в заднем эпидуральном пространстве СМ; иногда воспалительный экссудат может быть гнойно-геморрагическим.

При хронических формах находят гиперпластические наложения, состоящие из рубцовой/войлокообразной грануляционной ткани. Процесс может быть диффузным, разлитым или ограниченным — в виде отдельных (единичных или множественных) очагов различной величины. Клиника:

Острый эпидурит начинается резкими корешковыми болями на фоне высокой септической t и менингеальными явлениями. С ур пораж сегмента боли иррадиируют по нервам туловища и конечностей, резко усиливаясь при движениях, кашле, чихании, акте дефекации, при дыхании. Ч/з несколько часов и в первые 1—2 дня заболевания к болям присоединяется нарастающая слабость в конечностях (главным образом в ногах) с частичным/полным нарушением ф-ии тазовых органов (синдром компрессии СМ). В зависимости от локализации процесса параличи (парезы) поражают или все четыре конечности (шейная локализация) или нижние (дорсо-люмбальная локализация). Наряду с параличом (парезом) выступают провод расстройства чувствительности книзу от компрессионного очага. Переход острого гнойного эпидурита в хронический хар-ся стабилизацией, некоторым ослаблением компрессионного синдрома: уменьшением радикулярных болей, относительным восстановлением ф-ий тазовых органов и движений в пораженных конечностях, снижением t до субфебрильной. Диагностика:

Для распознавания спинальных эпидуритов предложена (Д. Куимов) триада: острые корешковые боли на фоне высокой t и менингеальных явлений; синдром нарастающего сдавления СМ— острый компрессионный синдром; наличие гнойного/инф очага в орг-ме. Лечение:

Показаны срочная ламинэктомия и опорожнение эпидураль­ного пространства от гнойного экссудата с последующим лече­нием а/б. Во время операции вскрывать твердую мозговую обо­лочку не следует.