2. Полиневропатии, этиология, патогенез, клиника, течение, диагностика, лечение.

Полиневропатия - диффузное постепенно прогрессирующее страдание ПНС с двиг и чувств нарушениями прежде всего в дистальных отделах конечностей и дальнейшим их проксимальным распространением.

Основа поражения ПНС - дистрофический процесс в нервных волокнах токсического, ишемического, дисметаболичсского хар-ра.

Причинны факторы: инфекционные, токсические, дисметаболические, ишемически-гипоксические.

Инфекционные причины реализуются ч/з токсич м-м при тифах, паратифах, дизентерии, гонореи, туберкулезе, токс сост и инфекционно-аутоимунные при дифтерии.

Токсическая этиология м/т носить экзотоксический хар-р при воздействии ЛС (большие дозы пенициллина, нитрофураны), промышленных токсинов (растворители, инсектициды, полиакриламидные смолы), солей тяж Ме. Эндотоксические причины - злокачественные новообразования, заболевания печени и почек.

Дисметаболический м-м вкл при алиментарных нарушениях (гиповитаминозы, несбалансированность питания), заболевания ЖКТ, диспротеинемиях, переохлаждениях, эндокринных заболеваниях (диабет, гипо-гипертиреоз, акромегалия).

Изменения в нервных волокнах развиваются по типу - аксональной дегенерации, реже - сегментарной демиелинизации. При д-ии причинных факторов пр-т снижение синтетической ф-ии нейронов и поток пластических в-в снижается, первыми страдают нейроны имеющие более высокий ур метаболизма (нейроны с длинным отростком). Поддержание аксонального транспорта энергозависимый процесс, а у длинных волокон пропорционально разнице в длине больше и вероятность травматизации и ишемизации.

Полиневропатия с подострым развитием:

Клиника достигает макс в теч нескольких недель, месяца, со стойким последующим сохр симптоматики. Подострый вариант развития чувствительно-двигательной полиневропатии характерен для следующих состояний.

Алиментарные нарушения:

- гиповитаминозы В1, В12, РР, фолиевой кислоты, В6, пантотеновой кислоты

- последствия оперативного лечения желудка - беременность Экзоинтоксикации: - соли тяж Ме

- промышленные растворители (гексан, четыреххлористый углерод, дихлорэтан)

- акриламид

- фосфорорганические инсектициды

- лекарства (винкритсин. нитрофураны. изониазид. дифенин) Эндоинтоксикация: - уремия

Заб начинается с чувств нарушений. Далее стремительно нарастают грубые двиг, чувств и вегетативные р-ва, приводящие больного к грубым моторным нарушениям.

Парезы особенно выражены в дистальных отделах и больше в ногах. Походка типа «степаж» (петушиная) с высоким подъемом ноги так чтобы отвисающая стопа не цеплялась за опору. Снижение дистальных сухожильных рефлексов и атрофия мышц. Чув-ть снижается в дистальных отделах конечностей, больше в ногах. Появляется гипестезия, анестезия с гиперпатическим оттенком по типу «носков и перчаток» и сенсорная атаксия.

Вегетативные нарушения проявляются мраморностью кистей и стоп, постоянным гипергидрозом, истончением кожи/гиперкератозом и отечностью в дистальных отделах рук и ног.

Полиневропатия с хроническим развитием:

Причинами полиневропатии с таким развитием могут быть:

- злокачественные новообразования (карцинома, полицитемия)

- эндокринные заболевания (гипотиреоз, акромегалия)

- хронические заболевания печени и легких

- амилоидоз

- алкоголизм

- наследственные полиневропатии (заб длиться много лет и преобладают двигательные нарушения).

Парестезии на тыльной поверхности стоп, кончиках пальцев ног и подошвах - первые симптомы. Парестезии сначала преходящие, затем принимают постоянный характер, переходя в гипестезию с распр нарушений чув-ти по типу носков с ощущением одеревенелости стоп. Затем снижаются коленные рефлексы, а пришлепывание при ходьбе переходит в степаж.

К моменту распространения нарушений чув-ти до средней трети бедер появляется гипестезия в нижней части живота в дальнейшем поднимающаяся вверх к грудине. Больные не м/т самостоятельно стоять и удерживать предметы в руках.

Как при хронической, так и подострой форме в клинике м/т быть выраженным болевой синдром. Чаще он появляется, если полиневропатия развивается вследствие: амилоидоза, карциноматоза, криоглобулинемии, гипотиреза, инсулиномы, алкоголизме и уремии.

Диагностика:

Электронейромиография (ЭНМГ) для установки тяжести заболевания и прогноза. ЭНМГ дополняет клиническую диагностику, позволяя локализовать повреждение нерва и установить хар-р повреждения волокон. При этом есть возможность количественно отслеживать динамику процесса и диагностировать ранние стадии невропатии. Основными признаками страдания нерва при ЭНМГ являются:

1. Снижение амплитуды двиг ответа, более хар-но для аксональной дегенерации.

2.Снижение скорости проведения, что указывает на демиелининзирующий процесс.

Лечение полиневропатий:

Врач должен решить задачи по устранению/уменьшению влияния этиологического фактора и обеспечения макс полного восстановления еще сохранившихся нервных волокон.

Первая задача определяется причинным фактором, поэтому индивидуальна и неспецифична для невропатолога. Восстановление нервных волокон требует проведения комплекса достаточно однотипных мероприятий у любого больного. Лечение напоминает таковое в восстановительном периоде хронической или острой мононевропатии, при этом местные воздействия проводятся путем четырехкамерных ванн/исключаются из лечебного комплекса.

3. Остеохондроз шейного отдела позвоночника. Понятие о миотонических, вегетососудистых и нейродистрофических проявлениях: цервикаго, цервикалгия, синдром передней лестничной мышцы, синдром позвоночной артерии, радикулит, лечение в зависимости от клинической формы.

Цервикаго - шейный прострел. После неловкого движения или длительного вынужденного положения возникают боли в шейном отделе позвоночника, кот при движениях м/т принимать «стреляющий» характер и отдавать по задней пов-ти головы.

Объективно: положение вынужденное - чаще имеет место наклон с поворотом головы (кривошея), движения резко ограничены; что связано с напряжением мышц.

Лечение:

1. Покой

2.Анальгетики (таб препараты: анальгин, баралгин, максигам)

3.Тепло (грелки, компрессы, мешки с песком и т.д.) на область болей с целью релаксации напряженных мышц, которые сами становятся источником болей.

4.Местно-раздражающие средства (финалгон, никофлекс, випросал; меновазин, перцовый пластырь) раздражающий фактор уменьшает болевое ощущение и увеличивает кровоснабжение тканей.

Цервикалгия:

Клиника обострения соответствует таковой при шейном простреле.

Лечение:

1. Покой.

2. Противовоспалительная терапия:

НПВС (реопирин, бутадиен, индометацин. бруфен, мовалис) Их д-е усиливается противогистаминными препараты (димедрол, супрастин, тавегил, соли кальция), кот кроме противовоспалительного д-я потенцируют д-е анальгеткков. Особенно хорошо следующее сочетание: кальция глюконат 10% - 10.0, новокаин 0.5% - 4.0, витамин В1 5% - 2.0, кол-во новокаина ежесуточно увелич на 2.0 мл до 10.0 с последующим сниж вновь до 4.0 мл. смесь вводится в/в/

З. Противоотечная терапия.

Применяется редко. Фуросемид по 40 мг утром в течение 4-8 дней острого периода.

4.Миорелаксирующая терапия.

Вкл подавление мышечно-тонического синдрома местного и дистантного.

Транквилизаторы и нейролептики: элениум, седуксен, феназепам, тизерцин.

5. Физиотерапия.

Синдром передней лестничной мышцы:

Клиника: преобладают боли, парестезии и онемение, двигательные нарушения преимущественно по внутр пов-ти предплечья и кисти. Если имеется компрессия подключичной артерии; онемение обычно захватывает всю руку, чаще появляясь после неловкого положения. Наклоны головы в сторону противоположную пораженной мышцы ограничены и болезненны. Иногда в надключичной области появляется отек, вследствие нарушения лимфатического оттока от соответствующей руки и половины головы (опухоль Ковтуновича).

Пальпаторно: определяется болезненность, при этом в начальных стадиях заболевания мышца увеличена, мягкой, тестоподобной консистенции, а в дальнейшем нарастает ее гипотрофия и уплотнение.

Лечение:

В первой стадии, когда мышца локально спазмирована в обл спазма местно применяют:

1. Разминание мышцы в зонах напряжения.

2. Тепло на мышцу.

3. Пассивное растяжение мышцы, желательно с предшеств обезболиванием путем введения новокаина.

При формировании стойких миофиброзных участков, не устраняемых предыдущими методами необходимо дополнительно применять инвазивные воздействия:

1. В/м инфузии в зону гипертонуса, с необходимостью попасть в самую болезненную точку, ЛС: новокаин 0,5% , гидрокортизон суспензия 25-50 мг смесь желательно вводить медленно, чтобы не «рвать» мышечную ткань.

При формировании стойких миофиброзных участков, не устраняемых предыдущими методами необходимо дополнительно применять инвазивные воздействия:

1. В/м инфузии в зону гипертонуса, необходимо попасть в самую болезненную точку, ЛС: новокаин 0,5% , гидрокортизон суспензия 25-50 мг - смесь желательно вводить медленно, чтобы не «рвать» мышечную ткань. Если локальное воспаление уже перех-т в фиброз, то мышца становится плотной, уменьшенного объема. Тогда к указанному составу смеси добавляют раствор лидазы 64 ед. Блокады повторяют не чаще чем через 3 дня.

2. Повторные прокалывании миофиброзного фокуса толстой иглой. Стараются попасть в зону макс болезненности.

Синдром позвоночной артерии:

Артерия пр-т ч/з отверстия поперечных отростков шейных позвонков с 6 по 1. При наличии остеохондроза кровоток по артерии м/т страдать из-за спазма вследствие ирритации/её сдавления вертебральными остеофитами. Оба м-ма усиливаются при движениях (поворотах, наклонах). В начальных стадиях, когда преобл ирритативные спазмы клиника носит приступообразный хар-р. Приступ разв-ся остро, после длительного вынужденного положения, часто - после сна и проявляется:

1.Боли шейно-затылочной локализации с иррадиацией в виски и глазные яблоки

2.Вестибулярныс головокружения с вагоинсулярными расстройствами (тошнота, рвота, бледность, брадикардия)

3.Нарушения зрения в виде «мушек» перед глазами, выпадения участков поля зрения.

4. Достаточно часто больные отмечают общую слабость, «разбитость».

При формир-ии стойкой компрессии артерии симптоматика начинает утрачивать пароксизмальный хар-р. Появл постоянная шаткость, неуверенность при ходьбе, тяжесть в затылочно-височных обл, признаки недостаточности ЧМН в виде нарушений конвергенции, асимметрий мимической мускулатуры, дизартрии, негрубые проводниковые двиг и чувств нарушения.

Лечение:

1. Ганглиоблокаторы: ганглерон, пахикарпин, кватерон

2. Транквилизаторы: седуксен, элениум, феназепам.

3. Сосудорасширяющие препараты: никотиновая кислота, компламин, теоникол.

Радикулит:

При пораж верхнешейных корешков боль лок-ся в обл затылка, шеи, усилив при поворотах головы, кашле, возникает защитная рефлекторная поза головы с наклоном назад. При шейном радикулите на почве остеохондроза корешковые боли м/т сочетаться с головокружением, нарушением слуха, пошатыванием при ходьбе.

Лечение:

Анальгетики, физио, лечебная гимнастика, вытяжение позвоночника.