Механизмы контроля боли (антиноцицептивная система):

1. желатинозная субстанция

2. эндогенные опиатные системы

В антиноцицептивной системе головного мозга выделяют серотонинэргическую, норадренэргическую, ГАМК-эргическую и опиоидэргическую системы. Именно с развитием нисходящего тормозного сигнала, направленного на угнетение передачи ноцицептивной информации на уровне спинного мозга, связывают формирование стойкого обезболивающего действия вышеуказанных антиноцицептивных систем.

Теории боли.

• Теория специфичности (M. Frey) – выделяются 4 вида рецепторов - тепла, холода, давления и боли, в ЦНС имеются специфические центры, раздражение которых рождает чувство боли. Разрушив центр боли, тем самым можно добиться обезболивания. Теория положила начало методикам «перерезок» в нейрохирургии (операции префронтальная лоботомия, таламотомия и т.д.) с целью купирования болевого синдрома.

• Теория паттерна или центральной суммации (Goldscheider) – если воздействие имеет такую силу, что возбуждаются сразу несколько волокон, то возникает чувство боли, чем сильнее повреждение, тем сильнее боль.

• Теория входных ворот (R. Melzak, P. Wall, 1965) – основано на изучении роли клеток желатинозной субстанции в контроле болевого ощущения. Было показано, что возбуждение клеток желатинозной субстанции «закрывает ворота» для боли. Возбуждение, идущее по А-волокнам, вызывает возбуждение клеток желатинозной субстанции, а последнне тормозит проведение импульсов по С-волокнам.

Рисунок 3.

Анестезия

Местная Аппликационная Инфильтрационная В/в регионарная анестезия под жгутом по А. Биру Проводниковые блокады периферических нервов Проводниковые блокады нервных сплетений Эпидуральная анестезия Субарахноидальная анестезия

Общая (анестезиологическое пособие): Ингаляционная моно-анестезия Ингаляционная комбинированная анестезия Тотальная внутривенная анестезия Комбинированная общая анестезия Неингаляционная комбинированная анестезия Альтернирующая анестезия

Сочетанная анестезия (сбалансированная анестезия на основе региональных блокад)

Местная анестезия осуществляется с помощью специальной группы препаратов – местных анестетиков. Классификация местных анестетиков по химическому строению:

1. Аминоэфиры – местные анестетики с эфирным соединением между ароматическим остатком и промежуточной цепочкой (кокаин, прокаин, тетракаин)

2. Аминоамиды - местные анестетики с амидным соединением между ароматической группой и промежуточной цепочкой (лидокаин, тримекаин, бипувакаин, ропивакаин)

Принципы обезболивающей терапии

При проведении обезболивающей терапии необходимо решить следующие задачи:

• оценить степень и выраженность исходного болевого синдрома;

• осуществить первичный выбор медикаментозной и немедикаментозной терапии;

• осуществлять динамический контроль за эффективностью обезболивания;

• быть готовым к изменению характера обезболивающей терапии (при неэффективности первично выбранных схем лечения).

Оценка выраженности болевого синдрома у пациента осуществляется на основе жалоб, функциональных методов исследования и определения в плазме крови концентрации гормонов стресса (кортизол, СТГ, АКТГ, АДГ и др.) и биологически активных веществ (прекалликреин, калликреин, простогландины группы Е₂ и др.) Наиболее сложна оценка выраженности болевого синдрома у больных в бессознательном состоянии. Необходимо помнить, что отсутствие сознания не означает отсутствие боли.

Таблица 2

Методы оценки болевых ощущений у пациентов в отделении реанимации:

Степень объективности методов	Методы оценки болевого синдрома
«Субъективные»	Вербальная рейтинговая шкала Цифровая рейтинговая шкала Визуально-аналоговая шкала Учет количества наркотических анальгетиков, которые пришлось применить в случаях недостаточности аналгезии немедикаментозными и комбинированными способами
«Субъективно-объективные»	Электрокожная сенсометрия, тепловая сенсометрия Кожно-гальваническая реакция Оценка функции внешнего дыхания Измерение кожного электрического сопротивления в аурикулярных точках Двойное произведение: АД сист х ЧСС (в норме не превышает 12000)
«Частично объективные»	Методы регистрации вызванных потенциалов в коре головного мозга с одновременной регистрацией электроэнцефалограммы, реокардиограммы, реоплетизмограммы, фотоплетизмограммы Радиоиммунные методы исследования гормонов стресса и биологически активных веществ (кортизол, эндорфины, адреналин, норадреналин, глюкоза, АКТГ и др.) в плазме крови Контроль КОС

Для успешного лечения необходим динамический контроль за величиной болевого синдрома на протяжении всего периода лечения пациента.

Рисунок 3.

Шкала мимической оценки боли (у больных в бессознательном состоянии):

Оценка боли по выражению лица: пиктограмма шести лиц с мимикой, отражающей спектр от улыбки и хорошего настроения до страдания. Эта шкала может быть использована у пациентов, общение с которыми затруднено.

Рисунок 4.

Вербальная рейтинговая шкала:

Нет Слабая Боль средней Сильная Невыносимая

б оли боль интенсивности боль боль

Пациента просят оценить боль по одному из 5 критериев: «отсутствие боли, слабая, средняя, сильная, невыносимая боль».

Цифровая рейтинговая шкала:

Нет боли Боль средней Невыносимая

интенсивности боль

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Цифровая рейтинговая шкала представляет собой отрезок прямой с цифрами от 0 до 10 (или от 0 до 5), где 0 соответствует полному отсутствию боли, а 10 (или 5) - максимально возможной, невыносимой боли. Пациента просят оценить интенсивность боли соответствующей цифрой.

Рисунок 5.

Визуально-аналоговая шкала:

Нет боли Невыносимая боль

Визуально-аналоговая шкала представляет собой отрезок прямой длиной 100 мм, без делений и цифр, начало которого имеет обозначение «боли нет», а окончание – «невыносимая боль». Пациент делает отметку на этом отрезке в точке, которая отражает интенсивность его боли.