Синдром полиорганной недостаточности (спон)

Синдром полиорганной недостаточности (СПОН) является более тяжелой фазой развития синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) в организме и представляет собой неспецифический процесс крайней степени выраженности.

Пусковым механизмом развития СПОН и его более ранней фазы – ССВР служит поражение клеток организма многочисленными медиаторами воспаления, выделяющимися из иммунокомпетентных клеток подвергшихся инфекционному, ишемическому, гипоксическому, травматическому или какому-либо другому инициирующему воздействию. В результате в организме развивается «медиаторно-цитокиновая буря» и системная воспалительная реакция, которая вызывает и в последствие усугубляет энергетическую задолженность в клетках органов и становится фактором возникновения и прогрессирования СПОН. Развитие синдрома полиорганной недостаточности, хотя и находится вне зависимости от этиологического фактора, тем не менее, в 90% случаев имеет инфекционную природу.

При наличии инфекционного процесса клиника синдрома полиорганной недостаточности приобретает более тяжелое течение. Полиорганная недостаточность – это патологическое состояние, которое формируется и прогрессирует в результате развития тяжелой неспецифической реакции организма на повреждение и/или инфекцию и сопровождается недостаточностью как минимум двух органов или систем.

Основной особенностью ПОН является неудержимость развития повреждения органа или системы жизнеобеспечения до такой глубины, после достижения которой, приходиться констатировать неспособность органа функционировать в интересах поддержания жизненно важных функций вообще и сохранения своей структуры, в частности.

По характеру возникновения ПОН разделяют на:

Первичную;

Вторичную;

Первичная полиорганная недостаточность является прямым результатом воздействия определенного повреждающего фактора любой этиологии. При этом признаки органной дисфункции проявляются рано. Примером такого вида ПОН может явиться полиорганная дисфункция при шоках различной этиологии, политравме, тяжелых ожогах и др.

Вторичная полиорганная недостаточность развивается после латентной фазы и является результатом генерализованного системного ответа организма на повреждающий фактор. Септический вариант ПОН можно рассматривать как классическую вторичную органную недостаточность, обусловленную возникновением крайне тяжелого системного воспалительного ответа на инфекционную инвазию.

Маркеры выживаемости пациентов с СПОН:

Это уровни содержания лактата, билирубина и креатинина в сыворотке артериальной и венозной крови, значение коэффициента оксигенации (РаО2/FIО2) - основного критерия степени легочного повреждения.

Принципиально важным прогностическим признаком является своевременная оценка количества системных дисфункций. Так, при недостаточности по одной системе летальность составляет 25-40 %, по двум - 55-60 %, по трем - 75-98 %, а при развитии дисфункции четырех и более систем летальность приближается к 100 %.

Последовательность и закономерность формирования СПОН выглядит следующим образом:

-> синдром дыхательных расстройств;

-> энцефалопатия;

-> синдром почечной дисфункции;

-> синдром печеночной дисфункции;

-> стресс-язвы желудочно-кишечного тракта.

В основу современной «синдромологии» положено представление о неспецифичности синдрома как клинического явления, то есть представле­ния о том, что один и тот же комплекс патологических проявлений может быть следствием различных по этиологии состояний - травмы, кровопотери, септического состояния, острой сердечной недостаточности и др.

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Интенсивная терапия в буквальном смысле должна была бы означать усиленное лечение. Если следовать этому буквально, то тогда введение нормальной дозы лекарства, например сердечного гликозида, это просто терапия, а удвоенной дозы - интенсивная. Одна клизма - это терапия, а 10 - интенсивная?

Интенсивная терапия - это ведение больных, у которых критическое состояние связанно с утяжелением имеющейся патологии, внезапным заболеванием или тяжелой механической или иной травмой.

Как комплекс медицинских действий интенсивная терапия - это методы искусственного замещения жизненных функций при критических состояниях. Главной структурной единицей интенсивной терапии в лечебном учреждении являются отделения интенсивной терапии.

В условиях полипрагмазии, которая очень часто сопутствует лечению критических состояний, врачу необходимо избрать оптимальный метод лечения с использованием всех доступных в настоящий момент средств проведения интенсивной терапии.

После оказания первой помощи необходимо учесть возможность сопутствующих основному синдрому поражений различных органов и систем, так как полиорганная недостаточность составляет универсальную основу всех критических состояний. Это обуславливает необходимость и важность мониторинга при лечении больных, находящихся в критическом состоянии.

Необходимость мониторинга может быть обусловлена по крайней мере тремя причинами:

• изменения функций организма при критическом состоянии могут быть столь быстрыми и множественными, что органы чувств врача или медицинской сестры не поспевают за быстро меняющейся ситуацией;

• эти изменения, учитывая критическое состояние больных, могут оказаться опасными и непоправимыми, если не замечены своевременно, когда помощь могла быть достаточно эффективной;

• абсолютная правильность выбора лечебных методов в экстремальной ситуации не может быть гарантированна, и результаты интенсивной терапии в таких условиях не всегда предсказуемы.

Следовательно немедленный и динамичный контроль функциональных изменений, который может обеспечить только мониторинг, необходим.

Методы интенсивной терапии чаще всего, инвазивны. Вынужденная агрессивность применяющихся методов может еще больше утяжелить и без того уже крайне тяжелое состояние больного, в связи с чем, требуются дополнительные методы защиты жизненных функций.

Основные методы интенсивной терапии.

Приоритетные методы интенсивной терапии, достоверно снижающие уровень летальности при сепсисе при условии дренирования очага инфекта (оценка 70 методов, применяемых в современной интенсивной терапии по данным медицины основанной на доказательствах. R.Bone еt al., Международная группа по изучению сепсиса. 1996):

• Антибиотикотерапия;

• Респираторная поддержка (искусственная вентиляция легких);

• Инфузионная (коллоидно-кристаллоидная) и инотропно-сосудистая поддержка (допмин и адреналин);

• Ранняя нутритивная (парентеральная и энтеральная) поддержка.

Дополнительные методы интенсивной терапии:

1. Методы экстракорпоральной детоксикации выполняются после выполнения радикальной санации очагов инфекции, устранения гиповолемии, восстановления периферической микроциркуляции, ликвидации гипоксии, обеспечения оптимальной антибактериальной терапии, калорической поддержки и при отсутствии грубых расстройств в системе гемостаза. Выброс провоспалительных цитокинов из активированных клеток эндотелия, лейкоцитов и тканевых макрофагов наряду с существованием СПОН, осложняющей течение сепсиса и септического шока, служит основанием к применению данных методов с целью элиминации из крови перечисленных медиаторов, а также избытка некоторых промежуточных и конечных продуктов метаболизма:

Гемодиализ

Ультрафильтрация

Гемофильтрация

Гемодиафильтрация

Мембранный плазмаферез