ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ОМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

«УТВЕРЖДАЮ»

__________________

проректор по учебной работе

профессор А.Г. Патюков

«___» __________2010г.

ДИАГНОСТИКА И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ

(учебное пособие

ДЛЯ СТУДЕНТОВ лечебных, педиатрических и медико-профилактических факультетов ВУЗОВ)

Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов, обучающихся по специальностям: 06010165 – лечебное дело, 06010365 – педиатрия, 06010465 – медико-профилактическое дело (протокол №17-21 от 25.01.2010).

Омск 2010

Лукач В.Н., Говорова Н.В., Гирш А.О. и соавт. «Диагностика и интенсивная терапия критических состояний» (учебное пособие к практическим занятиям по реаниматологии и интенсивной терапии для студентов лечебных, педиатрических и медико-профилактических факультетов ВУЗов). Второе издание, исправленное и дополненное/ Под редакцией профессора В.Н. Лукача. – Омск, 2010. – 127 с.

Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов, обучающихся по специальностям: 06010165 – Лечебное дело, 06010365 – Педиатрия, 06010465 – Медико-профилактическое дело (протокол №17-29/21 от 25.01.2010).

Авторы: сотрудники кафедры анестезиологии-реаниматологии и скорой медицинской помощи Центра повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ОмГМА – зав. кафедрой, профессор, д.м.н. В.Н. Лукач; профессор кафедры, д.м.н. Н.В. Говорова; профессор кафедры, д.м.н. А.О. Гирш; доцент кафедры, к.м.н. А.И. Кондратьев; ассистент кафедры, к.м.н. Г.А. Байтугаева; ассистент кафедры, к.м.н. А.В. Аксенов, ассистент кафедры, к.м.н. Ю.П. Орлов.

Рецензенты первого издания: Заведующий кафедрой общей хирургии ОмГМА, Заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор К.К. Козлов, заведующая методическим кабинетом ОмГМА И.А. Костенко.

Рецензенты второго издания: Д.м.н., профессор, зав. курсом анестезиологии-реаниматологии лечебного факультета ГОУ ВПО Новосибирский ГМУ Росздрава Кохно В.Н.; Д.м.н., профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии Российского Университета Дружбы Народов Шестопалов А.Е.; Д.м.н., профессор, зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии Алтайского Государственного медицинского университета Росздрава Неймарк М.И.

Учебное пособие к практическим занятиям рассмотрено и одобрено Советом лечебного факультета ОмГМА «13»сентября 2009 г.

Рецензируемое пособие является необходимой составной частью для комплексного изучения дисциплины «реаниматология и критические состояния» в рамках общеобразовательного стандарта примерной учебной программы по дисциплине. Пособие отражает наиболее важные разделы медицины критических состояний, анестезиологического пособия в различных медицинских специальностях, актуально с позиций реализации национального проекта первичном звене, на этапе скорой помощи, в хирургии высоких технологий, в акушерстве и гинекологии, в критических состояниях во внутренних болезнях.

ОГЛАВЛЕНИЕ
Тема 1: КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ - ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ. ПРИНЦИПЫ СИНДРОМНОГО ПОДХОДА В РЕАНИМАТОЛОГИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ (д.м.н. Гирш А.О.) ……………………………	4
Тема 2: БОЛЬ И БОЛЕВОЙ СИНДРОМ, ОСНОВЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ (д.м.н. Говорова Н.В.)……………………………………………………………..	16
Тема 3: ВНЕЗАПНОЕ ПРЕКРАЩЕНИЕ СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНО-МОЗГОВАЯ РЕАНИмаЦИЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ И ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ, ПОСТРЕАНИМАЦИОННАЯ БОЛЕЗНЬ (д.м.н. Говорова Н.В.)	28
Тема 4: ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. Принципы и методы интенсивной терапии (к.м.н. Кондратьев А.И.) ……….	34
Тема 5: ШОК - ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ОСНОВНЫЕ ПИНЦИПЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ (к.м.н. Байтугаева Г.А.)……………………..	66
Тема 6: ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (д.м.н. Говорова Н.В.)……………………………….	76
Тема 7: СИНДРОМ ПОЗИЦИОННОГО СДАВЛЕНИЯ (к.м.н. Аксенов А.В.)………………………………………………………………………………….	89
Тема 8: РЕАНИМАЦИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЯХ (д.м.н. Гирш А.О.)………………………………	94
Тема 9: НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПОСТРАДАВШИМ С ОСТРЫМИ ОТРАВЛЕНИЯМИ (к.м.н. Аксенов А.В., к.м.н. Орлов Ю.П..)………………………………………………………………………………..	107
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ ……………………………………………………………	127

Тема 1: критические состояния - этиология, патогенез. Принципы синдромного подхода в реаниматологии и интенсивной терапии.

Вопросы для подготовки:

1. Этиология и патогенез критических состояний. Актуальность проблемы.

2. Определение понятия критическое состояние.

3. Особенности патогенеза критических состояний.

4. Основные неспецифические синдромы в медицине критических состояний.

5. Определение понятия интенсивная терапия.

6. Методы интенсивной терапии.

Рекомендуемая литература основная:

1. Анестезиология и реаниматология: учеб. пособие / Под ред. О. А. Долиной. – М.:

ГЭОТАР-Медиа, 2006.

2. Зильбер А.П. Этюды критической медицины. М.: Медпресс-информ, 2006. – 568 с.

3. Рябов Г.А. Синдромы критических состояний. 1994 г.

Рекомендуемая литература дополнительная:

1. Рябов Г.А. Критические состояния в хирургии. М.: Медицина. 1979 г.

2. Костюченко А.Л. Угрожающие жизни состояния в практике врача первого контакта. С.-Петербург., 1999 г

3. Жданов. Г.Г, А.П. Зильбер. Реанимация и интенсивная терапия: учебник для студ. высш. Учебных заведений. – М.: Издательский центр «Академия», 2007. – 400 с.

НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ ФОРМА

(хирургическая и терапевтическая патология)

КРИТИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ

( Синдром острой сердечно-сосудистой дисфункции, синдром острого повреждения легких, синдром почечно-печеночной недостаточности)

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ В ОРИТ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ДЛЯ КОРРЕКЦИИ И/ИЛИ ЗАМЕЩЕНИЯ (ЧАСТИЧНОГО ИЛИ ПОЛНОГО) ЖИЗНЕННО ВАЖНЫХ ФУНКЦИЙ ОРГАНИЗМА

(респираторно-оксигенационная, инфузионно-трансфузионная, антибактериальная, симптоматическая, детоксикационная, терапия)

Рисунок 1. КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

Человек может находиться в трех состояниях жизнедеятельности. Первое из них – здоровье, когда все функции организма уравновешенны с внешней средой, и постоянство внутренней среды (гомеостаз) поддерживается нормальной ауторегуляцией, чутко реагирующей на изменение потребностей организма или внешних условий. Если какой-то внешний или внутренний фактор подействовал на организм, но компенсаторные механизмы сохранили гомеостаз – это и есть состояние здоровья.

Определение здоровья ВОЗ:

Здоровье – это состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и врожденных дефектов.

Действие агрессивного фактора на организм вызывает вначале местную специфическую реакцию, характерную для каждого из многочисленных факторов агрессии: воспаление в ответ на инфекцию, гемостаз – на повреждение сосуда, отек или некроз – на ожог, торможение нервных клеток под действием анестетика и т.п.

В зависимости от степени агрессии в постагрессивную реакцию включаются различные функциональные системы организма, обеспечивающие мобилизацию его защитных сил. Эта фаза постагрессивной реакции одинакова при различных факторах агрессии и начинается стимуляцией гипоталямо-гипофизарной, а через нее – симпатико-адреналовой систем. Наблюдаются усиление вентиляции, кровообращения, повышенная работа печени, почек, стимулируются иммунные реакции, меняются окислительно-восстановительные процессы в тканях, чтобы увеличить производство энергии. Все это ведет к постепенному повышению катаболизма углеводов и жиров, расходу ферментных факторов, смещению электролитов и жидкостей в клеточном, внеклеточном и внутрисосудистом пространствах, гипертермии и т.п. Такое состояние можно обозначить как болезнь.

Если общая постагрессивная реакция гармонична и адекватна, болезнь не переходит в критическое состояние. Несмотря на сходство физиологических механизмов общей постагрессивной реакции при различных факторах агрессии, до тех пор, пока ауторегуляция функций сохранена и компенсаторные механизмы действуют, в клинической картине болезни преобладают специфические явления. Наиболее радикальная терапия этого периода – этиологическая и патогенетическая. В данный период больного ведет специалист, которому «принадлежит» данная болезнь по ее этиологии и патогенезу.

Но слишком большая или длительная агрессия, несовершенная реактивность организма, сопутствующая патология каких-либо функциональных систем делают общую постагрессивную реакцию негармоничной и неадекватной. Если какая-либо жизненно важная функция основательно или полностью истощилась, остальные функции неизбежно нарушаются, и общая постагрессивная реакция превращается из защитной в убивающую организм: патогенез становится танатогенезом.

Теперь полезная ранее гипервентиляция ведет к респираторному алкалозу и снижению мозгового кровотока, централизация гемодинамики на­рушает реологические свойства крови и сокращает ее объем. Гемостатическая реакция превращается в диссеминированное внутрисосудистое свертывание с опасным тромбообразованием или неуправляемой кровоточивостью. Иммунные и воспалительные реакции не просто блокируют микроб, но вызывают анафилактический шок или бронхиолоспазм и пневмонит. Теперь уже сгорают не только резервы энергетических веществ, но и структурные белки, липопротеиды и полисахариды, сокращая функциональные возможности органов. Наступает декомпенсация кислотно-основного и электролитного состояния, в связи с чем, инактивируются ферментные системы и передача информации, т.е. нарушается управление теми функциями и структурами, которые не были опасно поражены. Такое состояние называется критическим.

Критическое состояние – это крайняя степень любой, в том числе ятрогенной, патологии, при которой требуется искусственное замещение или поддержка жизненно важных функций.

Когда патогенез превращается в танатогенез, специфика клинической картины и физиологических механизмов патологии исчезает. Поэтому «принадлежность больного» тому или иному клиницисту по этиологии и патогенезу болезни имеет чисто формальное, не практическое. С момента наступления критического состояния требуется единообразное, последовательное или параллельное замещение жизненно важных функций больного до тех пор, пока они не восстановятся до такой степени, что компенсаторные механизмы, т.е. ауторегуляция функций, заработают снова.

Концептуальной основой лечения больных с критическими состояниями является коррекция нарушенных функций, а иногда их полное протезирование. При этом этиологический фактор критического состояния отодвигается на второй план, а главную роль приобретает комплекс синдромов, требующих как правило, немедленной коррекции.

При этом речь идет не о второстепенных этиологических причинах заболевания, а о первостепенных этиологических причинах критических состояний.

Поэтому синдромный подход к оценке состояния больного в реаниматологии обусловлен целым рядом причин. Главные из них следующие:

1. Клиническая ситуация при выведении больного из критического состояния характеризуется жестким ограничением по времени, когда темп обычных для терапевтической практики действий не гарантирует успеха в лечении больного.

2. Зачастую реаниматологу приходится иметь дело с больным, у которого диагноз неизвестен.

3. Как правило, нозологический принцип оценки состояния больного, находящегося в критическом состоянии, недостаточен для сиюминутного принятия решения по немедленной коррекции.

Следовательно, в условиях критического состояния больного реаниматолог обычно ограничивается лишь простым и доступным набором тестов, позволяющих судить о клинической ситуации в терминах синдромов.

Успешное проведение лечебно-диагностического процесса у таких больных требует четкого и динамичного плана построения всех действий реаниматолога, что возможно лишь на основе достаточно надежного прогнозирования развития клинической ситуации.

Ключевым понятием в реаниматологии является состояние больного. В общем виде состояние больного складывается из пяти характеристик: анатомических, физиологических, психических, социальных и нравственных. В реальной клинической практике лечащий врач всегда ставится перед необходимостью учитывать их все однако при неотложных ситуациях главенствующее значение приобретают анатомические и физиологические характеристики. При этом необходимо учесть не только действительное состояние всех органов и систем на данный момент времени, но и их ресурсы.

Количественную или качественную характеристику организма, которая связанна с работой преимущественно одной физиологической системы или органа и которая может быть определена тем или иным способом в ходе диагностического процесса или мониторинга, условно считается параметром организма. Большинство параметров используется в виде количественных характеристик – показателей. Часть параметров представлено описательными характеристиками (цвет кожных покровов, уровень нарушения сознания).

Динамика физиологических функций организма находит свое отражение в характере изменений параметров этих функций.

Таким образом, синдром, являясь динамическим по характеру и устойчивым по содержанию интегральным явлением объединяет в себе более элементарные понятия – симптомы.

Описание состояния больного путем ранжированного (по значимости для данного состояния) перечня имеющихся синдромов является синдромным диагнозом.