Пренатальне лікування деяких спадкових захворювань і вад розвитку

Нині розроблено методи внутрішньоутробного лікування деяких спадкових захворювань і вад розвитку у плода.

Так, при діафрагмальній грижі, деяких вадах сечовидільної системи, тератомах, кістах легенів описано випадки успішного хірургічного лікування плодів (операція на відкритій або, якщо це можливо, на закритій матці — аспірація голкою).

Проводиться пренатальне лікування вірильної форми адрено-генітального синдрому. Вагітним, у яких визначено високий генетичний ризик народження дитини з цією патологією, з 4–5 міс ембріонального розвитку призначають невеликі дози дексаметазону. Дексаметазон пригнічує секрецію андрогенів ембріональними наднирковими залозами і запобігає гіперплазії надниркових залоз. Водночас необхідно провести пренатальну діагностику захворювання (хоріоцентез або інший інвазивний метод з подальшим молекулярно-генетичним дослідженням матеріалу). Якщо плід чоловічої статі або плід здоровий, то лікування переривають. Якщо плід — дівчинка, лікування продовжують до кінця вагітності. При цьому запобігають розвитку вірилізації. Після народження проводиться довічна замісна терапія глюкокортикоїдами.

При алоімунній тромбоцитопенії та інших формах хвороби крові описано випадки переливання тромбоцитарної маси або обмінного переливання крові плоду. При аритмії у плода призначають кардіологічні препарати, при метилмалоновій ацидурії успішним є призначення вітаміну В12, при множинній недостатності карбоксилази — призначення біотину.

Сьогодні формується нова клінічна дисципліна — фетологія (лат. fetus — плід), що займається вивченням плода як пацієнта. Завданням цієї галузі медицини, що передує неонатології, повинне стати вивчення людини протягом всього її внутрішньоутробного періоду життя, дослідження етіології і патогенезу різних патологічних станів, діагностика і лікування цих патологічних станів.

У перспективі, коли методи генної терапії стануть безпечнішими й ефективнішими, мабуть, основний акцент на генотерапію спадкових захворювань буде зроблено в антенатальному періоді. Перспективність такого підходу пояснюється тим, що у плода існує імунологічна толерантність. Якщо в тканини плода вводять чужорідні клітини, то він сприймає їх як свої. Крім того, рання генотерапія може запобігти розвитку симптомів спадкової патології.

У перспективі можливе також широке використання стовбурових клітин для лікування спадкової і природженої патології в антенатальному періоді.

Масовий скринінг новонароджених

Масовий скринінг новонароджених (неонатальний скринінг) — це масове обстеження всіх новонароджених з метою раннього виявлення на доклінічній стадії захворювання, для якого розроблені методи профілактичного лікування. Раннє лікування запобігає розвитку клінічних ознак хвороби.

Основні вимоги до скринінгових програм для масового неонатального скринінгу:

1. Частота захворювання в популяції 1:10 000 (іноді скринуються менш поширені захворювання).

2. Захворювання без своєчасного лікування призводить до тяжких порушень здоров’я, ранньої інвалідизації.

3. Повинні існувати способи профілактичного лікування.

4. Методи діагностики мають бути високо чутливими (не повинні давати хибнонегативних результатів), специфічними (допускається невеликий відсоток хибнопозитивних результатів), економічними; біологічний матеріал для діагностики має бути доступним. У більшості програм досліджують кров.

5. Витрати на скринінг-програми не повинні перевищувати витрат на лікування і утримання даної категорії хворих.

Програма обов’язково містить такі етапи:

• взяття біологічного матеріалу для дослідження у всіх новонароджених і доставка матеріалу в діагностичну лабораторію;

• лабораторна діагностика;

• уточнююча діагностика всіх випадків з позитивними результатамиі;

• лікування хворих і їхня диспансеризація з контролем за ходом лікування;

• медико-генетичне консультування сім’ї.

Першу програму масового скринінгу новонароджених на фенілкетонурію розробив Гатрі (США) в 1961 р. В Україні проводиться масовий скринінг новонароджених на фенілкетонурію і гіпотиреоз. В деяких країн скринують галактоземію (частота 1:50 000, але захворювання добре лікується при своєчасній діагностиці). До захворювань, для яких розроблено програми масового скринінгу, належать також адрено-генітальний синдром, муковісцидоз і деякі спадкові хвороби обміну речовин, що рідко зустрічаються (гомоцистинурія, тирозинемія, гістидинемія, «хвороба кленового сиропу» та ін.).

Скринінг на фенілкетонурію. На 3-тю–5-ту добу у новонароджених беруть кров на спеціальний хроматографічний або фільтрувальний папір (картки Гатрі). Кров висушують, зразок пересилають в лабораторію, що займається скринінговими дослідженнями. Одна і та ж картка з плямами крові може використовуватися для скринінгу багатьох спадкових захворювань.

Для скринінгу можуть використовувати 3 методики: 1) мікробіологічний тест Гатрі; 2) тонкошарова хроматографія амінокислот крові; 3) флюориметричний метод.

Тест Гатрі мікробіологічний. У планшети висівають бактерії Bacillus subtilis на середовище з антиметаболітом фенілаланіну. На цьому середовищі бактерії не ростуть. З плями висушеної крові вирізують кружки (диски) діаметром 2 мм. Кружки розкладають на живильне середовище. У крові є фенілаланін, тому навколо плями з кров’ю спостерігається зростання бактерій. Інтенсивність зростання залежить від кількості фенілаланіну. Метод Гатрі якісно-напівкількісний. Дозволяє визначити концентрацію фенілаланіну вище 4 мг%.

Метод тонкошарової хроматографії (ТШХ) також якісно-напівкількісний, визначає концентрацію ФА вище 4 мг%, технічно відносно простий і дешевий, дозволяє діагностувати не тільки ФКУ, але й інші аміноацидурії.

Флюориметричний метод — папір з кров’ю вміщують в спеціальний розчин і додають барвник нінгідрин. Нінгідрин з фенілаланіном дає бузкове забарвлення. Інтенсивність забарвлення залежить від кількості фенілаланіну і визначається за допомогою спеціального приладу — флюороскана. Цей метод є кількісним, найточнішим, дозволяє визначити концентрацію фенілаланіну. Метод використовується в більшості лабораторій.

У випадку позитивного результату проводиться уточнююча біохімічна діагностика. Деякі форми гіперфенілаланінемії перебігають доброякісно і не потребують лікування.

Природжений гіпотиреоз. Скринінг грунтується на визначенні вмісту в крові тироксину (у хворих знижений) або тиреотропного гормону (ТТГ — збільшений) у висушеній плямі крові на фільтрувальному папері. Взяття крові проводиться в ті ж терміни, що і для діагностики фенілкетонурії. Для діагностики можуть використовуватися радіоімунні або імуноферментні (імунофлюоресцентні методи). Через технічні та економічні причини імуноферментним методам віддається перевага.

Адрено-генітальний синдром (природжена гіперплазія надниркових залоз). Найчастішою причиною є мутація гена, що кодує фермент 21-гідроксилазу. Метод скринінгу грунтується на виявленні збільшення вмісту 17--оксипрогестерону у висушеній плямі крові на фільтрувальному папері. Розроблено радіоімунні та імуноферментні (переважні) методи.

Для скринінгу галактоземії використовується мікробіологічний або біохімічний тести, які визначають вміст галактози в крові.

Скринінг муковісцидозу грунтується на визначенні високого вмісту імунореактивного трипсину в крові. Методів профілактичного лікування муковісцидозу не існує, але рано розпочата терапія істотно збільшує тривалість життя хворого. Тому скринінг доцільно проводити в країнах з високою частотою популяції муковісцидозу (на Півдні України одне з найпоширеніших моногенних захворювань, частота 1:1600).

Слід пам’ятати, що процедура скринінгу не забезпечує остаточного діагнозу, оскільки для скринінгу використовуються високочутливі реакції, які в деяких випадках можуть давати хибнопозитивні реакції. Необхідно провести другий етап — повторне обстеження і підтвердження діагнозу.