46. Артериальный тромбоз. Патогенетические принципы тромболизиса и дезагрегационной терапии

Тромботический синдром

Тромботический синдром, или тромбофилия (от греч. thrombos - ком, сгусток, phileo - люблю) - состояние, характеризующееся чрезмерной (неадекватной) коагуляцией белков крови и тромбообразованием, ведущими к ишемии тканей и органов.

Основные причины

♦ Повреждение стенок сосудов и сердца (например, при их механической травме, атерогенезе, васкулитах).

♦ Патология форменных элементов крови (например, тромбоцитопатии, гемолиз, чрезмерное повышение адгезии и агрегации тромбоцитов и эритроцитов).

♦ Патология факторов системы гемостаза: абсолютное или относительное преобладание эффектов прокоагулянтных факторов, недостаточность антикоагулянтных и фибринолитических факторов (например, при атеросклерозе, СД, гипертонической болезни, эндотоксинемиях, шоковых состояниях).

Механизмы гиперкоагуляции и тромботического синдрома:

♦ чрезмерная активация прокоагулянтов и проагрегантов;

♦ увеличение концентрации прокоагулянтов и проагрегантов в крови;

♦ снижение содержания или активности антикоагулянтов и антиагрегантов;

♦ уменьшение уровня или подавление активности фибринолитиков. Последствия гиперкоагуляции и тромбоза

•  Нарушения центральной, органно-тканевой и микрогемоциркуляции с исходом в инфаркт.

•  Расстройства кровообращения, не завершающиеся инфарктом, но ведущие к ишемии органов и тканей.

Причины и механизмы тромбообразования

Рудольф Вирхов первый выделил триаду причин тромбообразования:

• Нарушением целости сосудистой стенки (эндотелия),

• Изменениями тока крови

• Повышением коагуляционных свойств крови.

Первые две причины относятся к местным причинам тромбоза, последняя — к общим.

Нарушение целости эндотелия и сосудистой стенки.

• Встречаться в атеросклеротических бляшках, ГБ, СД. При воспалении сосудистой стенки, тромбоваскулитах (системных, инфекционных); на створках клапанов при эндокардитах. .

Повреждения эндотелия вызываются:

• Радиацией, Токсичными продуктами экзогенного (компоненты табачного дыма) и эндогенного (холестерин, иммунные комплексы, токсины микроорганизмов) происхождения.

• Нарушения тока крови в виде турбулентных потоков встречаются при артериальных тромбах (атеросклеротические бляшки, аневризм) и сердечных (пороки сердца, фибрилляции предсердий, постинфарктной аневризмы). Венозные тромбы чаще развиваются на фоне стаза и замедления кровотока. Тромбоз на почве стазов развивается у больных с повышенной вязкостью крови при полицитемии, криоглобулинемии, макроглобулинемии, миеломной болезни, серповидно-клеточной анемии

• Гиперкоагуляция как общий фактор, способствующий тром­бозу, наблюдается при: Генетическом дефиците антитромбина III и протеина С, Нефротическом синдроме (приобретенный дефицит антитромбина III) Тяжелых травмах Ожогах Онкологичеких заболеваниях, На поздних стадиях беременности и послеродовом периоде

• БЕЛЫЙ ТРОМБ - Макроскопически он имеет бело-серую окраску, спаян со стенкой сосуда, поверхность его гофрированная, консистенция сухая крошащаяся. Локализуется в артериях и полостях сердца – между трабекулярными мышцами, на створках клапанов. Образуется медленно при быстром токе крови. Микроскопически представлен преимущественно тромбоцитаМИ. КРАСНЫЙ ТРОМБ – при быстром свертывании крови на фоне медленного кровотока. Красный цвет – обусловлен содержанием большого количества эритроцитов. Макроскопически - красный, рыхло спаян со стенкой сосуда, слегка гофрированный, обтурирующий, встречается в венах. СМЕШАННЫЙ ТРОМБ – представлен сочетанием элементов красного и белого тромба, образуется в артериях, полостях сердца, венах.

• Макроскопически в смешанном тромбе выделяют три части: головку, тело, хвост. Головка тромба белого цвета (белый тромб), спаяна со стенкой сосуда, направлена по току крови (в артериях в направлении от сердца, в венах - к сердцу). Тело тромба бело-красного цвета (смешанный тромб), рыхло связано с хвостом красного цвета (красный тромб). Хвост растет всегда против тока крови, отрываясь, может вызвать тромбоэмболии – венозные и артериальные.

Исходы тромбоза.

Благоприятные исходы: Полный лизис мелких тромбов под действием ферментов лейкоцитов, или лекарственных препаратов (стрептокиназа). Организация - замещение соединительной тканью, Прорастают эндотелиальными трубками (канализация), а затем по этим трубкам восстанавливается кровоток (реваскуляризация). Обызвествление тромбов и формирование камней (флеболитов).

Неблагоприятные исходы тромбоза Гнойное расплавление тромба ,Тромбоэмболия.

Механизмы образования и структура тромбов зависят от особенностей кровотока в сосуде. В основе артериального тромбоза - тромбообразования в артериальной системе с высокой скоростью кровотока, опосредующего ишемию, - лежит активация сосудистотромбоцитарного (первичного) гемостаза, а в основе венозного тромбоза - образования тромбов в венозной системе, характеризующейся низкой скоростью кровотока, - активация коагуляционного (плазменного или вторичного) гемостаза (см. раздел 14.5.2). При этом артериальные тромбы состоят в основном из «слипшихся» (агрегированных) тромбоцитов («белая головка») с небольшой примесью осевших в сетях фибрина лейкоцитов и эритроцитов, формирующих «красный хвост». В составе венозных тромбов количество тромбоцитов, напротив, низкое, преобладают лейкоциты и эритроциты, придающие тромбу гомогенно-красный цвет. В связи с этим профилактику артериальных тромбозов проводят препаратами, подавляющими агрегацию тромбоцитов, - антиагрегантами (аспирин, плавикс и др.). Для профилактики венозных тромбозов, обусловливающих венозный застой крови, используют антикоагулянты: прямые (гепарин) и непрямые (препараты кумаринового ряда - неодикумарин, синкумар, варфарин и др., блокирующие витамин К-зависимый синтез факторов свертывания крови в печени).

Активация фибринолитической активности крови за счёт перевода плазминогена в его активную форму — плазмин.

Препараты для тромболитической терапии называют тромболитиками, фибринолитиками или активаторами плазминогена (синонимы).

В отличие от гепаринов, которые только замедляют формирование тромботических масс, данная терапия способствует их разрушению и восстановлению кровотока по закупоренным сосудам.

Тромболитическая терапия наиболее эффективна в период до 3 часов от образования тромба. Используемые тромболитические агентыПрепараты I поколения:Стрептокиназа (SK)Урокиназа (UK)Препараты II поколения:Альтеплаза (тканевый активатор плазминогена, Актилизе, t-PA)Проурокиназа (Пуролаза, u-PA, pro-UK)Препараты III поколения:Тенектеплаза (Метализе, TNK-tPA) Ретаплаза (Ретаваза, r-PA)

Артериальный тромбоз - это следствие повреждения сосудистой стенки: