Клиническая картина

В начале острого бронхита могут быть клинические проявления, обусловленные фактором, спровоцировавшим его развитие. Так, при начале заболевания с ОРВИ отмечаются выделения из носа, слезотечение, признаки ларингита, фарингита, интоксикации. При действии горячего воздуха могут быть ожеги лица, носа, губ. При химических воздействиях могут быть другие клинические проявления отравдений.

Клинические проявления характеризуются кашлем, отделением мокроты, иногда бывает симптоматика преходящего бронхоспазма. Интоксикация проявляется слабостью, головной болью, снижением работоспособности. Температура тела обычно субфебрильная, иногда повышается до 38-39⁰С. При бактериальной инфекции могут быть ознобы. Мокрота обычно слизистая, скудная. В последующем может быть гнойной, с прожилками крови.

При остром бронхите может возникать нарушение бронхиальной проходимости, основным клиническим проявлением которого служит приступообразный кашель, сухой или с трудноотделяемой мокротой, сопровождающийся нарушением вентиляции легких. Отмечается появление или усиление одышки, цианоз, свистящие хрипы в легких, особенно на выдохе.

При обследовании отмечаются ослабленное везикулярное дыхание, сухие или влажные хрипы. Перкуторно определяется легочной звук, изредка с легким коробочным оттенком. При тяжелом течении бронхита, поражении мелких бронхов (бронхиолит) отмечается дыхательная недостаточность различной выраженности. Клинически проявляется одышкой.

При рентгенологическом обследовании инфильтрации легочной ткани не выявляется. Иногда наблюдается усиление сосудистого рисунка. В диагностике острого бронхита может использоваться компьютерная томография высокого разрешения. Изменения обнаруживают более чем в 90% случаев. Бронхиолы становятся видны при развитии перибронхиального воспаления, фиброза, экстралюминальной экспансии соединительной ткани, эндобронхиального развития грануляционной ткани и значительном утолщении стенки бронхиол. К прямым признакам острого бронхита относятся мелкие разветвленные затемнения или центролобулярные узелки, отражающие перибронхиальные утолщения, слизистые пробки и бронхиолэктазы. Прямые признаки встречаются лишь в 10 – 20% случаев. К непрямыми признаками ОБ, особенно хорошо выявляемыми на выдохе (в 70% случаев), являются бронхоэктазы и участки мозаичной олигемии. Мозаичная олигемия имеет "пятнистый" или "географический" тип распространения и является результатом гиповентиляции и "воздушной ловушки" в сегментах и дольках, соответствующих облитерированным бронхиолам. Облитерация бронхиол сопровождается вазоконстрикцией, развивающейся в связи с локальной гипоксией. Мозаичная олигемия может быть единственным признаком поражения бронхиол и иногда выявляется исключительно при выдохе. Феномен "воздушной ловушки" характеризуется на выдохе сверхпрозрачными участками пораженных сегментов, так как облитерация бронхиол препятствует полной эвакуации воздуха, в то время как участки с неизмененными бронхиолами оказываются более плотными.

При обследовании сердечно-сосудистой системы обнаруживается тахикардия, иногда небольшое снижение артериального давления.

Исследования крови мало информативны. Могут отсутствовать изменения, реже наблюдается лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Изменения крови чаще при тяжелом течении или гнойном бронхите.

Течение болезни, наиболее часто, легкое с постепенным угасанием симптоматики, снижением температуры тела и исчезновением интоксикации.

Бронхиолит характеризуется поражением мелких бронхов. Ведущим клиническим симптомом является одышка, усиливающаяся при малейшем физическом усилии. Дыхание становится поверхностным, в нем принимает участие вспомогательная дыхательная мускулатура. Часто отмечаеися акроцианоз. Кашель приобретает мучительный характер; мокрота отделяется с трудом. В связи с кашлем и перенапряжением дыхательной мускулатуры может возникнуть боль в грудной клетке. Над поверхностью легких определяется коробочный звук. Дыхание ослабленное, как правило, мелкопузырчатые влажные хрипы. Тяжелое течение бронхиолитов может осложняться синдромом острого легочного сердца.

Легкое течение наблюдается чаще при поражении крупных бронхов. Характерно саднение за грудиной, сухой, реже влажный кашель, чувство разбитости, слабость. Физикальные признаки отсутствуют или определяются жестокое дыхание, сухие хрипы. Температура тела нормальная или субфебрильная.

При среднетяжелом течении выражена интоксикация, характерны сильный сухой кашель, затруднение дыхания, одышка, боль в нижних отделах грудной клетки и брюшной стенки, связанная с перенапряжением мышц при кашле. Кашель становится влажным, мокрота приобретает слизисто-гнойный или гнойный характер. Над легкими выслушиваются жесткое дыхание, сухие и влажные мелкопузырчатые хрипы. Температура тела остается в течение нескольких дней субфебрильной. Выраженных изменений состава периферической крови нет.

Тяжелое течение наблюдается при преимущественном поражении бронхиол. Так часто протекают бронхиты токсико-химической этиологии, острые пылевые бронхиты. Болезнь начинается с мучительного кашля, выделения слизистой или кровянистой мокроты, быстро присоединяется бронхоспазм (на фоне удлиненного выдоха выслушиваются сухие свистящие хрипы) и прогрессирует одышка вплоть до удушья, нарастают дыхательная недостаточность и гипоксемия. Определяются коробочный оттенок перкуторного звука, жесткое дыхание, сухие хрипы. Возможен небольшой эритроцитоз. Рентгенологически выявляется повышенная прозрачность легочных полей и умеренное расширение корней легких. К выраженной дыхательной недостаточности присоединяются расстройства легочной и внутрикардиальной гемодинамики вследствие легочной гипертензии.

Микоплазменный бронхит. Характерно вовлечение в процесс мелких бронхов. Возможно развитие пневмонии. Часто бронхит возникает при формировании новых коллективов. Начало бронхита похоже на ОРВИ.

Хламидийные бронхиты. Клиническая картина включает фарингит и ларингит. Обычными признаками являются осиплость голоса, субфебрилитет, постоянный кашель, который часто остается сухим, отделяемая мокрота обычно слизистая.

Бронхит при ожоге верхних дыхательных путей. Возникает при вдыхании горячего воздуха. Характерен бронхообструктивный синдром, дыхательная недостаточность, гнойный бронхит. Часто развивается бронхиальная обструкция и очаговые пневмонии.

Пылевой бронхит. Возникает после нахождения человека в сильно запыленном месте (пылевая буря, запыленное помещение и др.). Особенно часто бронхит формируется при вдыхании кремниевой пыли. Бронхит протекает вяло.

Бронхит, вызванный гриппом. Часто геморрагический, с клиникой выраженного перибронхита. Поражается и трахея. Выражена интоксикация.

Бронхит при аденовирусной инфекции. Отмечается отчетливая клиническая картина бронхита, небольшая интоксикация, длительность лихорадки 7-10 дней.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании типичной клинической картины бронхита (см. большие и малые критерии). Пневмония исключается при рентгенологическом обследовании. Вирусная этиология подтверждается с помощью иммунофлюоресцентного, цитологического, серологического методов исследования. Грипп доказывается путем обнаружения вируса в слизистой зева, носа с помощью метода флюоресцирующих антител.

Роль микоплазменной инфекции в развитии ОБ подтверждается путем обнаружения более чем 4-х кратного повышения титров антител при серологических исследованиях.

Диагностические критерии (признаки) острого бронхита (по А.Э.Макаревичу, 2000 в модификации) условно разделяют на основные (большие) и дополнительные (малые).

К основным признакам относятся:

1. Признаки остро текущего диффузного, обратимого (в динамике наблюдения) воспаления бронхов и (или) бронхиол, подтвержденные результатами бронхоскопического исследования (в том числе вирусологического, бактериологического, цитологического и биопсийного), а также в отдельных случаях бронхографического исследования.

2. Быстрая динамика в течение короткого времени (дни, 1-2 нед) клинико-инструментальных симптомокомплексов:

2.1. Раздражение чувствительных нервных окончаний в слизистой оболочке трахеи и крупных бронхов - упорный болезненный кашель, приступы удушья, как проявление преходящего бронхоспазма, чувство жжения или царапания за грудиной.

2.2. Появление гнойной мокроты.

2.3. Бронхиальная обструкция при распространении воспалительного процесса на мелкие бронхи и бронхиолы - кашель, одышка, цианоз; спирографические (пневмотахометрические) признаки скрытой или явной бронхиальной обструкции.

Дополнительными (малыми) диагностическими признаками являются:

1. Клинические:

1.1. Анамнез - наличие причинно-следственной связи с ОРЗ, бактериальной инфекцией, воздействием на дыхательные пути токсических и физических агентов и др.

1.2. Быстрая положительная динамика (дни, 1-2 нед.) симптомокомплекса эндогенной интоксикации (слабость, потливость, повышение температуры, озноб и др.) в процессе противовирусной, антибактериальной и противовоспалительной терапии.

1.3. Аускультативные данные диффузного поражения бронхиального дерева - сухие хрипы; в стадии секреции при наличии жидкого секрета влажные незвучные хрипы, которые изменяются в динамике развития острого воспалительного заболевания.

2. Лабораторные:

2.1. Отсутствует, минимальная или умеренная активность воспаления по острофазовым реакциям: увеличение СОЭ, лейкоцитоз, нейтрофилез; диспротеинемия, увеличение количества сиаловых кислот, появление С-реактивного белка и др.

2.2. Изменения в мокроте воспалительного характера (слизисто-гнойный или гнойный характер; наличие в мокроте эпителиальных клеток, лейкоцитов, фагоцитов), обнаружение возбудителя микроскопически или путем посева.

3. Отрицательный результат рентгенологического исследования (рентгенография в трех проекциях) грудной клетки: при остром бронхите без особенностей (метод необходим для исключения других заболеваний легких).

Дифференциальная диагностика

Тяжелое и затяжное течение бронхита следует дифференцировать с развитием пневмонии, при которой отмечается притупление перкуторного звука над пораженным участком, выслушиваются влажные хрипы, при рентгеноскопии выявляется инфильтрация легочной ткани.

У детей возникает необходимость дифференцировать с острым стенозирующим ларинготрахеитом, сопровождающимся дыхательной недостаточностью, инспираторной одышкой.

Острый бронхит необходимо дифференцировать и с хроническим латентно проникающим бронхитом, туберкулезом, опухолями. Окончательная верификация диагноза достигается путем рентгенографии, томографии, бронхоскопии, бактериологического и цитологического исследования мокроты или бронхиального содержимого.

У детей острый бронхит иногда необходимо отличить от инородного тела бронхиального дерева. Основным является проведение бронхоскопии и рентгенологического обследования. При аспирации инородного тела кашель, клинические проявления возникают внезапно, на фоне полного здоровья. Родители часто могут указать точное время появления расстройства дыхания, кашля. Выраженность симптомов часто меняется при перемене положения тела, отсутствуют признаки вирусной инфекции.