Факторы повышенного риска смерти от бронхиальной астмы

• Тяжелое течение заболевания, с частыми рецидивами.

• Повторные астматические статусы в анамнезе; наличие в предшествующие 12 месяцев приступа, требовавшего реанимационного пособия.

• Врачебные ошибки: - передозировка ингаляционных ₂-агонистов, - позднее назначение кортикостероидных препаратов, - передозировка теофиллина, - недооценка тяжести течения астмы, - отсутствие или неэффективные схемы плановой терапии кортикостероидами, - отсутствие письменных инструкций у больного и членов его семьи по неотложной терапии приступа.

• Подростковый возраст больного.

• Низкий социальный, культурный, экономический уровень семьи.

Причины летальных исходов

Летальность от бронхиальной астмы невысока и составляет 5 случаев на 10000 пациентов. Летальность выше в тех странах, где уровень оказания медицинской помощи ниже.

Схема лечения обострения бронхиальной астмы в домашних условиях

Оценка тяжести

ПСВ<80% от должного или наилучшего для данного больного значения. Клинические симптомы: кашель, одышка, свистящие хрипы, чувство заложенности в груди, участие в акте дыхания вспомогательных мышц.

Начало лечения

Ингаляционные ₂-агонисты короткого действия (допустимо применение до 3 раз в течение 1 часа)

Хороший эффект терапии Нетяжелый приступ Если ПСВ>80% от должного или наилучшего, для данного больного, значения. Эффект от лечения 2-агонистами сохраняется в течение 4 часов.  Следует продолжать введение 2-агонистов каждые 3-4 часа в течение 24-48 часов	Неполный эффект терапии Среднетяжелый приступ Если ПСВ 60-80% от должного или наилучшего, для данного больного, значения  Добавление к лечению пероральных кортикостероидов  Продолжение введения 2-агонистов.  Контроль эффективности лечения врачом	Неудовлетворительный эффект терапии Тяжелый приступ Если ПСВ<60% от должного или наилучшего, для данного больного, значения  Добавление к лечению пероральных кортикостероидов  Немедленно повторить введение 2-агонистов  Немедленная транспортировка в отделение неотложной терапии
Контроль лечащего врача для отработки дальнейшей тактики лечения	Срочная консультация врача для выполнения неотложных мер в случае недостаточной эффективности проводимых мероприятий	Госпитализация в отделение неотложной терапии

Схема лечения обострения бронхиальной астмы в стационаре

Оценка тяжести: анамнез, физикальное обследование (аускультация, участие в акте дыхания вспомогательных мышц, частота сердечных сокращений дыхания), ПВС или ОФВ1, газометрия крови у больного с тяжелым приступом и другие исследования по показаниям.

Начальное лечение

Ингаляционные ₂-агонисты короткого действия через небулайзер. Кислород для достижения показателя насыщения артериальной крови кислородом 90%.

Системное введение кортикостероидов, если нет немедленного ответа на лечение, или больной недавно принимал стероиды, или приступ удушья тяжелый.

Седативные препараты противопоказаны при лечении приступов.

Повторные исследования

Физикальное, измерение ПСВ, газометрия крови, другие - по показаниям.

Приступ средней тяжести

Тяжелый приступ

ПСВ=60-80% от должного или наилучшего для данного больного значения. Физикальное обследование: умеренная выраженность симптомов, участие вспомогательных мышц в акте дыхания. Лечение *2-агонисты ингаляционно каждый час. *Кортикостероиды возможны при недостаточном ответе на 2-агонисты. Лечение продолжать до 3-х часов, чтобы убедиться, что наступило улучшение.

ПСВ60% от должного или наилучшего для данного больного значения. Физикальное обследование: тяжелые симптомы в покое, положение ортопноэ. Анамнез: больной из группы высокого риска. Нет улучшения от начальной терапии. Лечение *2-агонисты ингаляционно каждый час и ингаляционные кортикостероиды. *Парентеральное введение 2-агонистов, и/или теофиллина. *Возможно применение холинолитиков. *Кислород. *Системное введение кортикостероидов.

Хороший ответ: Эффект сохраняется более часа. Физикальное обследование: норма. ПСВ 70%. Насыщение крови кислородом 90%.

Неполный ответ в течение 1-2 часов: Состояние расценивается как угрожающее. Физикальное обследование: средняя выраженность симптомов. ПСВ 50%, но 70% Не повысилось насыщение крови кислородом.

Плохой ответ в течение 1 часа: Состояние расценивается как угрожающее. Физикальное обследование: тяжелые симптомы, больной заторможен, дезориентирован. ПСВ 30% РСО2 45 мм.рт.ст. РО2 60 мм.рт.ст.

Улучшение Выписка из стационара. Разрабатывается план амбулаторного лечения, если ПСВ 50%, от должного или наилучшего значения и держится на этом уровне на фоне применения пероральной и ингаляционной терапии

Состояние без выраженной динамики Оставить в клинике *Системные кортикостероиды в/в, перорально. *Ингаляционные2-агонисты или их комбинация с ингаляционными холинолитиками. *Внутривенное введение аминофиллина. *Кислород Мониторинг ПСВ, газометрии крови, частоты сердечных сокращений, уровень теофиллинемии

Ухудшение Перевод в отделение интенсивной терапии. *Кортикостероиды в/в болюсом или капельно. *Ингаляции 2-агонистов и холинолитиков. *Решить вопрос о парентеральном введении 2-агонистов. * Внутривенное введение аминофиллина *Кислород. *Возможно применение интубации и искусственной вентиляции легких. Мониторинг ПСВ, газометрия крови, показателей сердечной деятельности. Возмещение объема циркулирующей крови.

Улучшение Нет улучшения

Выписка из стационара, если ПСВ 70%.

Направить в отделение реанимации

Небулайзер – устройство, превращающее жидкое вещество в аэрозоль. Достоинство такой терапии – возможность доставки в легкие большей дозы препарата. В качестве энергии превращающей жидкость в аэрозоль используется воздух или кислород. Предпочтительнее кислород со скоростью 6-8 л/мин.

В качестве начальной дозы при купировании приступа удушья обычно используют сальбутамол в 1-й час 3 ингаляции по 2,4 мг (каждые 20 минут).

Новым методом лечения является постоянная небулизация (ингаляции в течение нескольких часов β₂-стимуляторов).

Классификация бронхиальной астмы в МКБ-10

R J45 Астма

S J45.0 Астма с преобладанием аллергического компонента

S J45.1 Неаллергическая астма

S J45.8 Смешанная астма

S J45.9 Астма неуточненная

R J46 Астматическое статус [status asthmaticus].

Эмфизема легких

Эмфизема легких - состояние, характеризующееся увеличением размеров воздушных пространств, расположенных дистальнее терминальных (не респираторных) бронхиол и сопровождающееся деструктивными изменениями альвеолярных стенок при отсутствии выраженных признаков пневмосклероза (Американское торакальное общество, ВОЗ).

Распространенность

Больлее, чем у 4 % общей популяции выявляются симптомы эмфиземы. У 30-40 % лиц, умерших в возрасте старше 30 лет морфологически выявляют различную выраженность эмфиземы легких. Чаще болеют мужчины старше 40 лет. У пожилых эмфизема является одним из наиболее значимых патологических состояний, ограничивающих жизнедеятельность.

Причины эмфиземы легких

Основной причиной развития эмфиземы легких является дисбаланс в системе протеолиз-антипротеолиз.

Первичная эмфизема

• Обусловлена нарушением состава мукополисахаридов в легких.

• Генетический дефект образования эластина.

• Дефицит ₁-антитрипсина.

• Ишемия и повреждение альвеол легких.

• Врожденный дефект структуры гликопротеинов.

• Нарушения уровня половых гормонов.

Экзогенные причины

Курение

Пыль

Вторичная эмфизема

Основная причина – обструктивный бронхит.

Классификация симпозиума фирмы “Ciba” (1959):

1) только расширение воздушных пространств:

а) неизбирательное распределение (компенсаторная эмфизема: эмфизема, связанная с частичной обструкцией главного бронха);

б) избирательное распределение с преимущественным поражением респираторных бронхиол (очаговая эмфизема, вызванная пылью);

2) разрушение стенок воздушных пространств:

а) неизбирательное распределение (панацинарная деструктивная эмфизема);

б) избирательное распределение с преимущественным поражением респираторных бронхиол (центрилобулярая эмфизема);

в) неравномерное распределение (неравномерная эмфизема).

Первичная эмфизема легких - сравнительно редкая форма диффузной деструктивной эмфиземы. Считают, что первичная эмфизема встречается чаще на Американском континенте, чем в Европе.