Профилактика и лечение нейролейкемий

Этап 1. В период индукции ремиссии повторяют интралюмбальное введение метотрексата каждые 2 недели.

Этап 2. Программа 1: облучение головы 24 Гр 2 раза за 15-18 сеансов + 5 доз метотрексата эндолюмбально.

Программа 2: Интралюмбально меторексат + цитозар.

Промиелоцитарный лейкоз

Протокол ОПЛ–М–98 для лечения острого промиелоцитарного лейкоза (М₃).

Важным открытием в области гематологии за последние годы стало обнаружение выраженного влияния на бластные клетки у больных промиелоцитарным лейкозом производного ретиноевой кислоты – ол-трансретиноевой кислоты (ATPA). ATPA является препаратом выбора при этой форме ОМЛ. При использовании АТРА без химиотерапии достигается полная ремиссия, быстро купируются геморрагический синдром и ДВС-синдром, но быстро возникает рецидив. Лишь сочетанное использование АТРА и цитостатических препаратов дает хорошие результаты (В.Савченко, А.Пивник, 1999).

Принципиальное значение в лечении ОМЛ имеют доза даунорубицина (60 мг/м²) при проведении курсов индукции и консолидации и длительность его использования в период постремиссионной терапии. АТРА в данном случае применяется в дозе 45 мг/м² в сочетании со схемой "7+3".

В период стандартной индукции ремиссии при ОПЛ, как ни при каком другом варианте ОМЛ, отмечались тяжелейшие геморрагические осложнения, связанные с нарастанием тяжести ДВС-синдрома, истощением фибринолиза на фоне тумор-лизис-синдрома, обусловленного разрушением опухолевых клеток. Летальность в период индукции ремиссии у больных ОПЛ в первые годы использования современных программ химиотерапии составляла 30–40 %.

Одним из самых принципиальных открытий в области гематологии за последние 10 лет стало обнаружение дифференцирующего эффекта от воздействия на бластные клетки промиелоцитарного лейкоза дериватов ретиноевой кислоты, особенно олтранс-ретиноевой кислоты (ATRA). Практически все работы последнего времени, связанные с лечением ОПЛ, посвящены использованию ATRA в сочетании с цитостатическими препаратами. Эта терапия позволяет добиваться очень высокого процента ремиссий (85–96 %) без фазы аплазии при быстром купировании ДВС-синдрома. Было доказано, что длительная безрецидивная выживаемость больных ОПЛ, которым проводилась индукция ремиссии с помощью ATRA и цитостатических препаратов, вдвое превышает таковую у тех, у кого использовались лишь цитостатические средства. В настоящее время, очевидно, что АТВА является препаратом выбора при этой форме ОМЛ.

Протокол омл– м–97/98 с использованием олстранс-ретиноевой кислоты

Индукция. ATRA (весаноид) – 45 мг/м² рег os ежедневно, в 2 приема утром и вечером, в течение от 30 до 90 дн + индукция по протоколу ОМЛ – М – 97/98 (2 курса «7+3»). При этом в зависимости от показателей периферической крови возможны следующие варианты:

• курс «7+3» начинается одновременно с приемом ATRA,

• если количество лейкоцитов более 5*10⁹/л;

• курс «7+3» начинается на фоне приема АТИА в зависимости от показателей крови;

• курс «7+3» начинается сразу же после достижения полной ремиссии.

Тактика индукционной терапии. Во всех случаях индукционная терапия АТИА начинается с момента установления диагноза острого промиелоцитарного лейкоза. Если число лейкоцитов менее 5*10⁹/л, то терапия индукции осуществляется только ATRA.

Консолидация – 2 курса «7+3».

Лечение больных с острым лимфобластным лейкозом

Как и при острых нелимфобластных лейкозах, в лечении ОЛЛ выделяются 2 главные фазы: индукция ремиссии и постремиссионная терапия. Основой всех индукционных протоколов является комбинация винкристина (1,5 г/м²), преднизолона (40-60 мг/м²) и даунорубицина (50 мг/м²). Присоединение к этой схеме L-аспарагиназы и циклофосфана повышает эффективность терапии.

Протокол ОЛЛ–М–98

Проводится при впервые выявленном остром лимфобластном лейкозе L₁–L_3, всех лимфоидных иммунофенотипических вариантах, впервые выявленном остром недифференцированном лейкозе.

Индукция. Однократное введение циклофосфана или циклофосфамида в 1-й день, введение даунорубицина в первые 3 дней, 4 еженедельных однократных введения винкристина, 6 введений L-аспарагиназы и прием преднизолона с 1-го по 21-й день. Перед каждым введением L-аспарагиназы рекомендуется определение уровня амилазы крови. Кроме того, необходимо обязательное поддержание уровня фибриногена не менее 1 г/л с помощью свежезамороженной плазмы или криопреципитата.

Схема протокола терапии OЛЛ–М–8

Препараты	Способ введения	Доза	Дни введений
Индукция (4 нед)
Циклофосфамид	В/в	1000 мг/м2	1-й
Даунорубицин	В/в	35 мг/м2	1,2, 3-й
Винкристин	В/в	2 мг	1, 8, 15, 22-й
Преднизолон	Внутрь	60 мг/м2	с 1-го по 21-й
L-аспарагиназа	П/к	6000 ЕД/м2	5, 8, 11, 16, 18, 22-й
Метотрексат	Интралюмбально	15 мг	1, 15-й
Ранняя интенсификация (повторяется 2 раза по 4 нед)
Циклофосфамид	В/в	1000 мг/м2	1-й
6-меркаптопурин	Внутрь	60 мг/м2	с 1-го по 14-й
Цитарабин	П/к	76 мг/м2	с 1-го по 4-й
Винкристин	В/в	2 мг	с 8-го по 11-й 16, 22-й
L-аспарагиназа	П/к	6000 ЕД/м2	15, 18, 22, 26-й
Метотрексат	Интралюмбально	15 мг	1-й
Профилактика небролейкемии (12 нед)
Метотрексат	Интралюмбально	15 мг	1, 8, 15, 22, 29-й
6-меркаптопурин	Внутрь	60 мг/м2	с 1-го по 70-й
Метотрексат	Внутрь	20 мг/м2	36, 43, 60, 57, 64-й
Поздняя интенсификация (8 нед)
Доксорубомицин	В/в	30 мг/м2	1, 8, 15-й
Винкристин	В/в	2 мг	1, 8, 15-й
Дексаметазид	Внутрь	10 мг/м2	с 1-го по 14-й
Циклофосфамид	В/в	1000 мг/м2	29-й
6-тиогуанин	Внутрь	60 мг/м2	29-го по 42-й
Цитарабин	П/к	75 мг/м2	с 29-го по 32-й, с 36-го по 39-й
Поддерживающая терапия (до 24 мес с момента установления диагноза)
Винкристин	В/в	2 мг	1-й, каждые 4 нед.
Преднизолон	Внутрь	60 мг/м2	С 1-го по 5-й, каждые 4 нед.
Метотрексат	Внутрь	20 мг/м2	1, 8, 15, 22-й
6-меркаптопурин	Внутрь	60 мг/м2	С 1-го по 28-й

Ранняя интенсификация включает два одномесячных следующих друг за другом курсов с использованием циклофосфана или циклофосфамида, цитарабина, 6-меркаптопурина и L-аспарагиназы.

Профилактика нейролейкемии начинается при индукции в виде двух введений метотрексата в 1-й и 15-й дни ПХТ индукции, продолжается при ранней интенсификации в виде однократного введения метотрексата в 1-й день каждого из двух четырехнедельных курсов и заканчивается двенадцатинедельным курсом, состоящим из краниального облучения в суммарной дозе 24 Гр, пяти еженедельных однократных доз метотрексата интралюмбально с ежедневным приемом 6-меркаптопурина с 1-го по 70-й день и еженедельного однократного приема метотрексата перорально (5 доз по 20 мг/м² с 6-й по 10-ю нед.).

Курс поздней консолидации длительностью 8 нед. состоит из комбинации адриамицина, винкристина и дексаметазона в 1-й месяц и комбинации циклофосфана, 6-тиогуанина и цитарабина во 2-й месяц.

Поддерживающая терапия. Ежедневный прием 6-меркаптопурина, еженедельный однократный прием метотрексата и пульсовым сочетанием винкристина с преднизолоном в 1-й день каждого месяца.