1. Конституция Российской Федерации.

2. Гражданский кодекс Российской Федерации.

Сидорова В.Н. Соотношение понятий "медицинская помощь", "медицинская услуга" и "медицинская работа" как проблема гражданского законодательства // Медицинское право. 2012. N 4. С. 25 - 27.

Документ предоставлен КонсультантПлюс

ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН ДОГОВОРА ВОЗМЕЗДНОГО ОКАЗАНИЯ

МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

А.Р. ШАЯХМЕТОВА

Шаяхметова Алина Римовна - старший преподаватель кафедры гражданско-правовых дисциплин филиала Уральской государственной юридической академии в г. Уфе.

Аннотация: договор возмездного оказания медицинских услуг в соответствии с основной классификацией договоров, отраженной в законе, относится к такому типу договорных обязательств, как обязательства по оказанию услуг. Природа отношений возмездного оказания медицинских услуг обусловливает необходимость их правовой регламентации не только нормами гражданского законодательства, но и нормами законодательства об охране здоровья. Все это предопределяет специфику обязанностей сторон договора возмездного оказания медицинских услуг.

Ключевые слова: юриспруденция, договор, медицина, услуга, обязанности, исполнитель, пациент, качество, тайна, здоровье.

Obligations of the parties to the contract of remuneration-based provision of medical services

A.R. Shayakhmetova

Shayakmetova Alina Rimovna - senior lecturer of the department of civil law studies of the filial office of the Urals state legal academy in Ufa.

The contract for remunerated medical services under the general classification of contracts falls into the category of contract for the provision of services. The nature of these relations calls for their regulation by both the norms of civil legislation and by the norms on legislation on health protection. All of these presupposes the specific features of the parties to the contract of remunerated medical services.

Key words: jurisprudence, contract, medicine, service, obligations, service provider, patient, quality, secret, health.

По своему предназначению и содержанию договор возмездного оказания медицинских услуг является разновидностью договора возмездного оказания услуг, который регулируется нормами гл. 39 ГК РФ.

Наряду с общими чертами, договору возмездного оказания медицинских услуг присущ ряд квалифицирующих признаков.

Во-первых, в качестве исполнителя выступает медицинский субъект, то есть лицо, осуществляющее медицинскую деятельность.

Во-вторых, в процессе оказания медицинских услуг непосредственное воздействие оказывается на человеческий организм.

В-третьих, на отношения сторон распространяются нормы о публичном договоре и договоре присоединения.

Момент заключения договора возмездного оказания медицинских услуг не совпадает с его исполнением. Оказанию медицинских услуг предшествует согласование сторонами условий договора, последующее оказание самой услуги осуществляется с целью исполнения договора.

Исполнение договора представляет собой стадию совершения сторонами действий, непосредственно направленных на реализацию условий договора.

Условия договора возмездного оказания медицинских услуг не должны вступать в противоречие с нормами действующего законодательства.

Центральное место в системе правового регулирования возмездного оказания медицинских услуг занимают гражданско-правовые нормы. Это объясняется тем, что российское законодательство исходит из принципа добровольного обращения гражданина за медицинской помощью и отношения сторон договора на оказание медицинских услуг основаны на соответствующем соглашении.

Однако регулирование отношений по оказанию возмездных медицинских услуг не ограничивается лишь нормами, определенными в ГК РФ, так как положения гл. 39 ГК РФ предусматривают только основополагающие начала, которым должны следовать стороны при исполнении договора возмездного оказания услуг.

В соответствии с положениями ГК РФ к отношениям возмездного оказания медицинских услуг с участием потребителя - гражданина применяются нормы Закона РФ от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей" (в ред. от 25.10.2007) <1>.

--------------------------------

<1> Собрание законодательства. 1996. N 3. Ст. 140. Далее - Закон о защите прав потребителей.

Кроме того, специфика отношений по оказанию возмездных медицинских услуг обусловливает необходимость их правовой регламентации не только нормами гражданского законодательства, но и специальными нормами, регулирующими медицинскую деятельность, - нормами законодательства об охране здоровья. Основополагающими являются Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, утв. ВС РФ 22.07.1993 N 5487-1 (в ред. от 18.10.2007) <2> и Постановление Правительства РФ от 13.01.1996 N 27 "Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями" <3>.

--------------------------------

<2> Ведомости СНД и ВС РФ. 1993. N 33. Ст. 1318. Далее - Основы об охране здоровья граждан.

<3> Собрание законодательства. 1996. N 3. Ст. 194. Далее - Правила предоставления платных медицинских услуг.

Заметим, что в соответствии с положениями ст. 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов.

Со стороны исполнителя услуги надлежащее исполнение обязательств по договору заключается в следующем:

- сохранять врачебную тайну;

- оказать услугу лично;

- соблюдать соответствие предоставляемой услуги установленным законом требованиям.

Часть 1 ст. 23 Конституции РФ устанавливает право каждого гражданина на неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну. Врачебная тайна, являясь личной тайной, доверенной врачу, относится к так называемым профессиональным тайнам. Право на неразглашение врачебной тайны принадлежит к числу основных конституционных прав человека и гражданина.

В соответствии с Указом Президента РФ от 06.03.1997 N 188 (в ред. от 23.09.2005) "Об утверждении Перечня сведений конфиденциального характера" <4> врачебная тайна отнесена к сведениям, связанным с профессиональной деятельностью, доступ к которым ограничен в соответствии с Конституцией РФ и федеральными законами.

--------------------------------

<4> Указ Президента РФ от 06.03.1997 N 188 (в ред. от 23.09.2005) "Об утверждении Перечня сведений конфиденциального характера" // Собрание законодательства РФ. 1997. N 10. Ст. 1127.

С согласия гражданина или его законного представителя законом допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований, публикаций в научной литературе, использования этих сведений в учебном процессе и в иных целях.

Раскрытие сведений, составляющих врачебную тайну, допускается только с согласия больного, а без его согласия - в случаях, предусмотренных законом.

Так, согласно ст. 61 Основ законодательства об охране здоровья граждан предоставление сведений без согласия гражданина или его законного представителя допускается в случаях, предусмотренных:

1) в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю;

2) при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;

3) по запросу органов дознания и следствия и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством;

4) в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте, установленном частью второй статьи 24 настоящих Основ, для информирования его родителей или законных представителей;

5) при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий;

6) в целях проведения военно-врачебной экспертизы в порядке, установленном положением о военно-врачебной экспертизе, утверждаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Указанный перечень является исчерпывающим и не подлежит расширительному толкованию.

В соответствии с ч. 3 ст. 55 Конституции РФ права и свободы человека и гражданина могут быть ограничены федеральным законом только в той мере, в какой это необходимо в целях защиты основ конституционного строя, нравственности, здоровья, прав и законных интересов других лиц, обеспечения обороны страны и безопасности государства.

Закон запрещает разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей, за исключением случаев, специально оговоренных законом.

Таким образом, вся информация о пациенте, которая стала известна исполнителю в ходе оказания медицинской услуги, независимо от источника информации, является врачебной тайной. Исполнитель медицинской услуги обязан сохранять врачебную тайну.

Определяющим признаком информации, составляющей медицинскую тайну, является способ и субъект ее получения - осуществление медицинским работником законных полномочий или исполнение договорных обязательств <5>.

--------------------------------

<5> Богославская О.В. Медицинская тайна в российском гражданском праве: Автореф. дис. канд. юрид. наук. Волгоград, 2006. С. 16.

Обязательным условием квалификации разглашения информации как врачебной тайны является получение ее при исполнении профессиональных обязанностей, независимо от того, получена ли она в лечебном учреждении или вне его при оказании экстренной помощи <6>.

--------------------------------

<6> Акопов В.И. Медицинское право: книга для врачей, юристов и пациентов. Москва: Март; Ростов н/Д: Март, 2004. С. 136.

Заметим, что в научной литературе врачебная тайна рассматривается как:

- обязанность медицинских работников не разглашать ставшие им известными в силу их профессии сведения о больных, их интимной и семейной жизни <7>;

--------------------------------

<7> Большой энциклопедический словарь // URL: http://dic.academic.ru/dic.nsf/enc3p/93162 (дата обращения: 5 декабря 2010 г.).

- информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении <8>;

--------------------------------

<8> Энциклопедический словарь экономики и права // URL: http:// dic.academic.ru/ dic.nsf/ dic_economic_law/ 15692 (дата обращения: 5 декабря 2010 г.).

- требование к медицинским работникам не разглашать сведения о больных, определяемое принципами деонтологии <9>;

--------------------------------

<9> Современная энциклопедия // URL: http://dic.academic.ru/dic.nsf/enc1p/11858 (дата обращения: 5 декабря 2010 г.).

- совокупность сведений о болезни, а также об интимной и семейной жизни больного, ставших известными медицинским и фармацевтическим работникам при выполнении ими своих профессиональных обязанностей и не подлежащих разглашению <10>.

--------------------------------

<10> Большой медицинский словарь // URL: http://dic.academic.ru/dic.nsf/medic2/10058 (дата обращения: 5 декабря 2010 г.).

В соответствии со ст. 61 Основ об охране здоровья граждан врачебная тайна - это информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении.

В юридической литературе врачебная тайна именуется медицинской тайной. В теории выработаны следующие определения врачебной (медицинской) тайны.

Во-первых, это сведения, полученные от больного или выявленные при медицинском обследовании либо лечении, не подлежащие разглашению без согласия больного. Это сам факт обращения в медицинское учреждение, информация о функциональных и физических недостатках организма, наследственных болезнях, вредных привычках, диагнозе, осложнениях, прогнозе, семейной и интимной жизни, состоянии здоровья родственников, факт усыновления и удочерения <11>.

--------------------------------

<11> Акопов В.И., Маслов Е.Н. Право в медицине. М.: Книга-сервис, 2002. С. 71.

Во-вторых, информация о факте обращения пациента за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при обследовании и лечении пациента, включая информацию о семейной, интимной жизни пациента, а также его родственников <12>.

--------------------------------

<12> Махник О.П. Ответственность за нарушение врачебной тайны // Юрист. 2005. N 8. С. 32.

В-третьих, это охраняемая федеральным законом необщедоступная информация, такая, как совокупность сведений о состоянии здоровья гражданина, а также иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, ставшая известной медицинскому работнику в силу исполнения им своих профессиональных обязанностей, представляющая действительную или потенциальную ценность для пациента (физического лица) и иных заинтересованных лиц (родственников и свойственников правообладателя, наследников), разглашение которой может нанести этим лицам вред и в отношении которой приняты надлежащие меры по сохранению конфиденциальности <13>.

--------------------------------

<13> Богославская О.В. Указ. соч. С. 16.

По нашему мнению, необходимо рассматривать врачебную тайну как сведения медицинского и немедицинского характера, составляющие личную тайну пациента, ставшие известными исполнителю в ходе заключения либо исполнения договора возмездного оказания медицинских услуг.

В силу специфики заключаемого договора, обязанность исполнителя по сохранению врачебной тайны подлежит обязательному включению в текст договора.

В соответствии с требованиями ст. 780 ГК РФ исполнение услуги будет считаться надлежащим только при личном ее оказании исполнителем.

Когда услуга оказывается гражданином - индивидуальным предпринимателем, вопрос о личном оказании услуги исполнителем не возникает, так как исполнитель по договору и фактический исполнитель услуги совпадают. Однако, исходя из судебной практики, привлечение исполнителем - индивидуальным предпринимателем другого физического лица для исполнения договора будет являться не только нарушением условий договора, но и нарушением условий действия лицензии на осуществление медицинской деятельности.

Так, предприниматель М. обратился в Арбитражный суд Волгоградской области с иском к Комитету здравоохранения администрации области о признании недействительным решения комиссии по лицензированию, которым был лишен лицензии на занятие медицинской деятельностью. Основанием для лишения лицензии послужил допуск истцом, являющимся частнопрактикующим врачом, другого физического лица к осуществлению стоматологической помощи. Впоследствии дело рассмотрено Президиумом ВАС РФ, который в своем постановлении указал, что право на занятие частной медицинской практикой является сугубо индивидуальным и действие лицензии частнопрактикующего врача не может быть распространено на других лиц <14>.

--------------------------------

<14> Постановление Президиума ВАС РФ N 422/99 от 31.08.1999 // Вестник ВАС РФ. 1999. N 12.

По-иному обстоит дело, когда исполнителем по договору является медицинская организация. В данном случае фактическим исполнителем услуги является медицинский персонал организации. В качестве исполнителя в договоре указывается сама организация. К исполнению могут быть допущены только медицинские работники, имеющие право на занятие медицинской и фармацевтической деятельностью.

По мнению В.В. Кваниной, привлечение юридическим лицом физических лиц для оказания услуг на условиях трудового или гражданско-правового договора не рассматривается формой замены фигуры должника <15>.

--------------------------------

<15> Кванина В.В. Высшее учебное заведение как субъект права: проблемы частного и публичного права: Монография. Челябинск: Изд-во ЮУрГУ, 2004. С. 228.

Вместе с тем пациент, желающий приобрести услугу, отдает предпочтение не только конкретной медицинской организации, но и конкретному врачу, которого он выбрал исходя из информации, представленной организацией.

Поскольку сам процесс оказания услуги неотделим от деятельности исполнителя, а процесс потребления услуги осуществляется, как правило, в момент ее оказания, важнейшее значение для заказчика приобретает личность исполнителя: его индивидуальные данные, опыт, профессионализм.

В этой связи считаем необходимым в содержании договора указывать личность исполнителя услуги, а указание в договоре только на медицинскую организацию как исполнителя не предоставляет в полной мере потребителю гарантии в отношении осуществления необходимой ему медицинской услуги выбранным им врачом.

Подчеркнем положения гл. 39 ГК РФ, которые не закрепляют возможность идентификации личности исполнителя, однако в теории гражданского права высказываются предложения о необходимости внесения изменений в действующее законодательство. К примеру, Е.Г. Шаблова предлагает дополнить ст. 780 абзацем 2 следующего содержания: "Договором возмездного оказания услуг может быть персонифицирована личность исполнителя, непосредственно оказывающего услугу, изменение этого условия в последующем возможно с согласия заказчика или по обстоятельствам невозможности исполнения обязательства этим лицом" <16>.

--------------------------------

<16> Шаблова Е.Г. Гражданско-правовое регулирование отношений возмездного оказания услуг: Дис. ... докт. юрид. наук. Екатеринбург, 2003. С. 338.

Кроме того, с учетом положений ст. 783 ГК РФ возможно применение норм ч. 2 ст. 10 Закона о защите прав потребителей и п. 1 ст. 732 ГК РФ об указании на конкретное лицо, которое будет оказывать услугу, и информации о нем, если это имеет значение, исходя из характера услуги.

Таким образом, считаем, что в рамках исполнения обязанности исполнителя - оказать услугу лично - по соглашению сторон возможна идентификация личности исполнителя, а именно конкретного лица - медицинского работника, которое будет оказывать услугу. Данная обязанность исполнителя должна быть закреплена в договоре, что позволит заказчику в дальнейшем требовать исполнения услуги конкретным специалистом, а при невозможности надлежащего исполнения отказаться от исполнения договора в одностороннем порядке.

Главным критерием надлежащего исполнения является оказание услуги надлежащего качества.

В соответствии со ст. 43 Основ законодательства об охране здоровья граждан в практике здравоохранения используются методы профилактики, диагностики, лечения, медицинские технологии, лекарственные средства, иммунобиологические препараты и дезинфекционные средства, разрешенные к применению в установленном законом порядке.

Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития утвержден Административный регламент по исполнению государственной функции по выдаче разрешений на применение новых медицинских технологий <17>.

--------------------------------

<17> Приказ Минздравсоцразвития РФ от 20.07.2007 N 488 "Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственной функции по выдаче разрешений на применение новых медицинских технологий" (зарегистрировано в Минюсте РФ 01.08.2007 N 9938) // Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти. 2007. N 38 (прил. 1, 2, 4 - 7 к Регламенту не приводятся).

Выдача разрешений представляет собой государственную контрольно-надзорную функцию, исполняемую Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития с целью допуска новых медицинских технологий к медицинскому применению на территории Российской Федерации.

К новым медицинским технологиям относятся впервые предлагаемые к использованию на территории Российской Федерации или усовершенствованные совокупности методов (приемов, способов) лечения, диагностики, профилактики, реабилитации (далее - метод), средств, с помощью которых данные методы осуществляются, а в некоторых случаях и способ получения средства, применяемого в данной технологии.

Методы и средства, применяемые в новых медицинских технологиях, могут включать в себя использование лекарственных средств и изделий медицинского назначения при условии, что они зарегистрированы в установленном порядке в Российской Федерации и используются в строгом соответствии с утвержденными при регистрации инструкциями по медицинскому применению. Использование в новых медицинских технологиях зарегистрированных в Российской Федерации лекарственных средств и (или) изделий медицинского назначения с отклонениями от инструкций по медицинскому применению не допускается.

Федеральным законом от 12.04.2010 N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств" <18> введены такие понятия, как "государственный контроль" и средства его осуществления. В частности, государственный контроль при обращении лекарственных средств включает в себя контроль над доклиническими исследованиями, клиническими исследованиями лекарственных препаратов, качеством, производством, изготовлением лекарственных препаратов, хранением, перевозкой, ввозом на территорию РФ, рекламой, отпуском, реализацией, уничтожением, применением лекарственных препаратов.

--------------------------------

<18> Федеральный закон от 12.04.2010 N 61-ФЗ (в ред. от 29.11.2010) "Об обращении лекарственных средств" // Собрание законодательства. 2010. N 16. Ст. 1815.

Государственный контроль, как и государственная регистрация лекарственных препаратов, осуществляется соответствующим уполномоченным федеральным органом исполнительной власти - Росздравнадзором.

Государственной регистрации подлежат: оригинальные лекарственные препараты; воспроизведенные лекарственные препараты; новые комбинации зарегистрированных ранее лекарственных препаратов; лекарственные препараты, зарегистрированные ранее, но произведенные в других лекарственных формах, в новой дозировке.

Государственная регистрация лекарственных препаратов для медицинского применения осуществляется по результатам экспертизы лекарственных средств и этической экспертизы возможности проведения клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения.

Таким образом, исполнитель обязан обеспечить соответствие предоставляемых медицинских услуг требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории Российской Федерации, т.е. гарантировать качественное оказание услуги.

Надлежащее исполнение пациентом договора возмездного оказания медицинских услуг влечет выполнение следующих обязанностей:

- оплата оказанной услуги;

- предоставление исполнителю необходимых сведений;

- выполнение требований исполнителя, обеспечивающих качественное предоставление медицинской услуги.

В соответствии со ст. 779 ГК РФ и п. 14 Правил предоставления платных медицинских услуг обязанностью заказчика является оплата оказанной ему услуги.

Согласно ст. 37 Закона о защите прав потребителей, оплата должна производиться в сроки и в порядке, которые указаны в договоре. В соответствии с положениями статьи оплата пациентом производится:

- в авансовом порядке до начала оказания услуги, с последующей окончательной оплатой;

- после оказания услуги.

То есть зачастую на практике медицинские организации предлагают оплату оказываемых услуг путем предоставления рассрочки, так называемой постепенной оплаты суммы услуги в процессе ее оказания. Данный способ оплаты является наиболее приемлемым для услуг, носящих долговременный и технически сложный характер.

Часть 2 ст. 781 ГК РФ предусматривает, что в случае невозможности исполнения, возникшей по вине заказчика, услуги подлежат оплате в полном объеме, если иное не предусмотрено законом или договором возмездного оказания услуг.

Однако, учитывая специфику медицинской услуги, применение данной нормы возможно лишь при умысле заказчика, в ином случае обязанность оплаты будет нарушать право пациента на отказ от медицинского вмешательства, так как невозможность исполнения может быть вызвана состоянием здоровья пациента. В данном случае более верным видится применение ч. 3 ст. 781 ГК РФ о возмещении исполнителю фактически понесенных расходов.

Исходя из п. 14 Правил предоставления платных медицинских услуг, в обязанности потребителей входит выполнение требований, обеспечивающих качественное предоставление платной медицинской услуги, включая сообщение необходимых для этого сведений.

Представляется, что данная обязанность может быть разделена на две составляющие:

1. Это обязанность пациента представить исполнителю всю информацию о состоянии своего здоровья, необходимую для выбора исполнителем метода и способа лечения во избежание неблагоприятных последствий от медицинского вмешательства.