3.3. Документы, опосредующие взаимоотношения врача и пациента

1. Договор на оказание платных медицинских услуг.

Начнем с того, для чего нужен договор. До сих пор к нам приходят пациенты и в недоумении начинают объяснять, что им "надо вылечить всего один зуб", а тут договор на четыре страницы - читать, вникать в него. Зачем? Более того, даже когда речь идет об ЭКО, пластических операциях, люди не утруждают себя внимательным, вдумчивым чтением текста договора.

Итак, зачем? Во-первых, необходимость заключения договора при оказании платных медицинских услуг предусмотрена Правилами предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями (утв. Постановлением Правительства РФ от 13 января 1996 г.).

Здесь стоит оговориться, что данные Правила при строгом их прочтении не являются обязательными для частных медицинских организаций, если только они не зарегистрированы в установленном законом порядке частными учреждениями согласно ст. 120 ГК РФ (напомню, что частное учреждение - это некоммерческая организация, т.е. создана не для извлечения прибыли). В моей практике я ни разу не встречала частную медицинскую организацию с такой организационно-правовой формой. Как правило, они создаются в форме хозяйственных обществ либо существуют как индивидуальные предприниматели (т.е. коммерческие субъекты). Однако далеко не все чиновники погружаются в такие тонкости юриспруденции, что соответствующие юридические лица могут использовать в свою пользу, а именно: применять данные правила и апеллировать к ним тогда, когда это выгодно юридическому лицу, и настаивать на неправомерности их применения тогда, когда юридическому лицу это "неудобно".

При общении с пациентами, не желающими подписывать договор, ссылка на нормативный акт, предусматривающий обязательность какого-либо действия, бывает очень эффективным и действенным аргументом в пользу того, чтобы все-таки подписать договор. Поэтому в общих положениях договора есть смысл сделать ссылку на данный нормативный акт.

Теперь по порядку.

Предмет договора. Если клиника не намерена заключать договор на каждый вид оказываемых пациенту услуг, а хочет составить долгосрочный "рамочный" договор, который бы определял общие принципы взаимодействия заказчика и исполнителя услуг, а также все права, обязанности, ответственность, то лучше сформулировать предмет таким образом: "Исполнитель обязуется оказывать (...), а Заказчик обязуется оплачивать и выполнять требования, обеспечивающие качественное предоставление медицинской услуги". Таким образом, самими формулировками договора организуются отношения "на перспективу". Бывает, что сотрудники Роспотребнадзора, Росздравнадзора хотят наложить штраф за то, что в таких договорах не указаны четко цена услуг, сроки оказания конкретных услуг. Вместе с тем нигде в законодательстве не сказано, что договор должен быть разовым и только на одну конкретную услугу: трудно представить, какие архивы должны были бы иметь частные стоматологические, гинекологические, детские клиники там, где пациент, как правило, получает комплекс услуг. Цены на оказываемые услуги в любом случае указаны в прайс-листах, а понятие срока оказания услуги в медицине вообще относительно и зависит от множества факторов и обстоятельств.

Важно в самом предмете договора отразить, что обязанностью пациента является не только оплата услуг, но и соблюдение рекомендаций врача, потому что, как мы уже говорили, результат лечения напрямую зависит не только от усилий и знаний врача, но и от ответственного отношения пациента к процессу лечения.

В общих положениях есть смысл определить, что медицинская карта, план лечения, анкета о здоровье, информированные согласия, подписанные пациентом, а также Положение о поведении пациентов в клинике, Положение о гарантийных сроках, прейскурант на услуги являются неотъемлемыми частями подписываемого договора и что все условия договора рассматриваются в едином контексте с перечисленными документами.

Обязательства сторон. Чем подробнее они будут прописаны, тем лучше, тем меньше потом будет недопонимания с пациентом. Их также необходимо четко разделить на права и обязанности исполнителя и права и обязанности заказчика.

Важный момент: именно в этом блоке можно написать, что врач вправе для уточнения диагноза и выбора оптимального плана лечения направить пациента к другому специалисту и что ответственность за выполнение или невыполнение этой рекомендации несет пациент. И в том случае, если пациент не захочет посещать дополнительных специалистов, врач имеет право отказаться лечить пациента (поскольку не имеет полной и достоверной информации для принятия решения о диагнозе и избрания плана лечения). Для чего нужен это пункт? Во-первых, для того, чтобы в сложных клинических ситуациях, когда действительно необходимы консультации и заключения дополнительных специалистов, клинику не обвинили в том, что в ней оказание одной услуги обусловливается необходимостью "приобретения другой услуги" (грубо говоря, обвинят в завуалированном вымогательстве денег), что Законом о защите прав потребителей запрещено. Во-вторых, этот пункт можно в дальнейшем использовать с так называемыми сложными пациентами, лечение которых принесет больше проблем клинике и ее врачам, нежели пользы самому пациенту.

Следует обязательно отметить в обязанностях клиники, что пациенту сообщается только приблизительная стоимость лечения (ориентировочная), если объем и характер работы врача неочевидны.

Права исполнителя. Здесь есть смысл обозначить ситуации, когда медперсонал имеет право не обслуживать пациента, а именно: если у заказчика имеются острые воспалительные или инфекционные заболевания, если заказчик находится в состоянии наркотического или алкогольного опьянения, а также в случае отсутствия в клинике необходимых материалов, технических возможностей врачей. Конечно, все это спорные моменты, ведь договор является публичным и услуга должна оказываться каждому пришедшему на равных условиях. Все это так. Но я в свои договоры подобные положения внесла, потому что они по крайней мере дают возможность экстренного решения сложных ситуаций с пациентами. А дальше я буду апеллировать, если это потребуется, в суде, что главной заповедью врача является "Не навреди!". И если врач понимает и осознает, что медицинское вмешательство в данной конкретной ситуации не принесет никакого эффекта, а, наоборот, ухудшит состояние пациента, то преступлением и проявлением крайнего непрофессионализма будет пойти на поводу у пациента и взять его на лечение.

Обязанности заказчика (т.е. пациента). Это очень важный раздел. С советских времен мы привыкли, что у пациента нет обязанностей, и, что самое грустное, к этому привыкли сами пациенты. А обязанностей у них не так уж и мало: предоставить полную и достоверную информацию о своем здоровье, заполнив и пояснив соответствующую анкету о здоровье; соблюдать все назначения и рекомендации врачей; соблюдать гарантийные условия; своевременно предупреждать о невозможности прийти на прием (например, за сутки); соблюдать Правила поведения пациентов в клинике, оплатить услуги исполнителя (т.е. врача).

В итоге получается приличный перечень, и при работе с пациентом о его обязанностях ему нужно напоминать, и напоминать неоднократно. При обсуждении анкеты о здоровье обязательно озвучить, что от полноты информации о здоровье пациента может зависеть эффективность лечения (некоторые заболевания являются относительными или абсолютными противопоказаниями к лечению, наличие некоторых заболеваний нивелирует все усилия доктора, не позволяет обещать достижение какого-либо положительного результата и пр.); напомнить, что выполнение рекомендаций врача является обязательным для получения ожидаемого результата лечения и о последствиях несоблюдения рекомендаций; напомнить, что несоблюдение условий гарантии не позволит пациенту лечиться в случае обнаружения недостатков бесплатно.

Права заказчика. Здесь есть смысл определить процедуру выдачи копий медицинских карт и выписок из истории болезни, поскольку, чем больше пациентов, тем чаще возникают вопросы о том, как выдавать, нужен ли запрос, в какой срок обязаны предоставить и т.д. Для себя врачу нужно прежде всего определить, что получать информацию о своем здоровье и о проведенном лечении - законное право пациента. В данной ситуации у врача есть три варианта: выдать копию медицинской карты, выдать оригинал медицинской карты или выписку из нее. Относительно предоставления оригинала карты см. разд. 3.1 настоящей главы. Копию, как правило, просят предоставить при переходе на лечение в другую клинику либо при переезде; выписку о конкретном этапе лечения просят выдать, как правило, для экспертизы (консультации у других врачей). В интересах клиники знать, для чего пациенту информация. А знать - значит предвидеть дальнейшее развитие отношений с данным пациентом. Поэтому я всегда прошу администраторов ненавязчиво и вежливо уточнить, для чего нужна пациенту выписка или копия, либо побудить его к тому, чтобы он сам написал в заявлении о выдаче выписки (копии). Ну и, конечно, в интересах клиники в договоре установить даты предоставления копий и выписок, чтобы пациент не звонил по нескольку раз на день и не "уточнял готовность".

Советую прямо в договоре продублировать пункт ФЗ N 323 о том, что пациент имеет право на выбор врача с учетом согласия последнего. Возможно, когда-нибудь это уточнение окажет клинике хорошую службу, поскольку в наше время согласие врача вообще редко спрашивают.

До сих пор спорным остается вопрос взятия с пациента аванса, который затем может быть зачтен в качестве штрафной неустойки в случае неявки пациента на прием без предупреждения.

Управление Роспотребнадзора считает, что пункт договора о том, что в случае неявки без предупреждения исполнителя на прием или опоздания на прием сумма аванса заказчика по усмотрению врача может быть удержана в доход исполнителя в бесспорном порядке, ущемляет права потребителя по сравнению с положениями, установленными законом. Однако, по моему мнению, вопрос в данном случае более чем спорный.

Согласно ст. 422 ГК РФ договор не должен противоречить существующим нормативным актам. Условие договора о необходимости предупреждать заранее о невозможности явиться на прием к врачу не противоречит нормам Закона о защите прав потребителей (гл. 39 ГК РФ "Возмездное оказание услуг") и соответствует требованию п. 14 Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями от 13 января 1996 г., поскольку требование своевременной явки обеспечивает качественное предоставление платной медицинской услуги.

Конституционный Суд РФ в своих Постановлениях (от 23 января 2007 г. N 1-П, от 6 июня 2000 г. N 9-П и от 1 апреля 2003 г. N 4-П), касающихся норм о договоре оказания услуг, неоднократно отмечал, что "в силу конституционных принципов и норм, в частности принципов свободы договора, доступности правосудия, независимости и самостоятельности судебной власти, состязательности и равноправия сторон, предполагается, что стороны в договоре об оказании правовых услуг вправе в силу диспозитивного характера гражданско-правового регулирования свободно определять наиболее оптимальные условия оплаты оказанных услуг, в том числе самостоятельно устанавливать порядок и сроки внесения платежей (выделено мной. - Е.С.) (уплата аванса, предварительные платежи, рассрочка платежа, предоставление кредита, почасовая оплата, исчисление размера вознаграждения в процентах от цены иска и т.д.)".

Система получения аванса (предоплаты), возможность его удержания в доход клиники, в случае если пациент не предупредил заблаговременно о неявке, являются видом ответственности пациента (штрафной санкцией) за неисполнение принятых на себя по гражданско-правовому договору обязательств. При отсутствии нарушений обязательств со стороны заказчика услуги его права ничем не ущемляются по сравнению с правами, обозначенными в Законе о защите прав потребителей.

Управление Роспотребнадзора отмечает, что такое условие договора существенно нарушает гарантированные ГК РФ положения - нести ответственность при наличии установленных законодательством оснований в зависимости от размера причиненного ущерба и установления вины потребителя. Однако в ГК РФ не сказано, что потребитель несет ответственность только при наличии вины, более того, ч. 4 ст. 421 ГК РФ говорит о том, что "условия договора определяются по усмотрению сторон, кроме случаев, когда содержание соответствующего условия предписано законом или иными правовыми актами".

Согласно ч. 1 ст. 401 ГК РФ "лицо, не исполнившее обязательства либо исполнившее его ненадлежащим образом, несет ответственность при наличии вины (умысла или неосторожности), кроме случаев, когда законом или договором предусмотрены иные основания ответственности (выделено мной. - Е.С.)".

Таким образом, стороны договора вправе предусмотреть такую форму ответственности заказчика-пациента, как штрафная санкция за неявку на прием к исполнителю-врачу. Данное положение никоим образом не ущемляет права потребителя при условии ответственного отношения стороны договора к исполнению своих обязательств.

Как правило, пациенты это понимают и начинают бережнее и уважительнее относиться ко времени врача, исполнитель в свою очередь идет навстречу и применяет санкцию в виде штрафа только тогда, когда заказчик неоднократно не предупреждает о неявке, что дестабилизирует работу врачей клиники в целом.

Здесь приведены только базовые условия, универсальные для любого договора на медицинские услуги. Если у клиники есть специфика - стоматологические услуги, гинекология, ведение беременных, флебология, детский прием и пр., то в каждом случае следует совместно с лечащими врачами продумывать те ситуации, которые необходимо предусмотреть в договоре. Наличие конкретной специализации у клиники позволяет разработать качественный договор и предусмотреть конкретные обязанности пациента в части заботы о своем здоровье, разработать памятки, рекомендации. При этом директорам и главным врачам нужно помнить, что юрист - не врач, если у него нет опыта работы в медицине, при всем своем профессионализме он не наполнит договор клиники с пациентом необходимым содержанием - ему в этом нужно помочь. Помощь эта должна выражаться в том, что врачи формулируют возникающие с пациентами в практической деятельности проблемы, спорные ситуации и передают свои записи на осмысление юристу. Задача юриста - облечь этот ценный фактический материал в адекватную юридическую форму.

Сроки оказания услуг. Поскольку с пациентом составляется "рамочный" долгосрочный договор, конкретные сроки в нем указаны не могут быть, более того, как уже говорилось, сроки в медицине всегда относительны и зависят от многих факторов: состояния здоровья пациента, периода, необходимого для изготовления каких-либо протезных конструкций, и т.д. Об этом в договоре нужно написать сразу: один и тот же алгоритм лечения болезни на разных людей оказывает разное воздействие и дает разные результаты, поэтому установить четкие и одинаковые сроки всем пациентам не представляется возможным, - эта мысль должна быть усвоена пациентом.

Отсутствие конкретного срока оказания медицинских услуг часто становится поводом для привлечения юридического лица к административной ответственности за нарушение прав потребителей, поскольку п. 11 указанных выше Правил гласит: "Предоставление платных медицинских услуг оформляется договором, которым регламентируются условия и сроки их получения, порядок расчетов, права, обязанности и ответственность сторон". Очевидно, что законодатель не задумывался о специфике той услуги, правовое регулирование которой он описывал в Правилах.

Например, в стоматологии срок лечения одного и того же зуба у разных людей может быть совершенно разным в зависимости от состояния иммунной системы, наличия или отсутствия осложнений, необходимых сроков для изготовления протезных конструкций, сроков для заживления лунок после удаления зуба. Срок в медицине относителен - это понимают не только врачи, но и проверяющие органы. А вот проценты за просрочку оказания услуги по Закону о защите прав потребителей вполне конкретны - 3% за каждый день просрочки от стоимости услуги. То есть даже если клиника каким-либо образом разработает "средние, типовые" сроки лечения, то любое осложнение (следствием которого будет отсрочка операции либо иных медицинских манипуляций), вызванное не действиями врача клиники как исполнителя, может принести клинике совершенно необоснованные расходы - штрафные пени за просрочку оказания услуги.

Гражданский кодекс РФ в ст. 421 предоставил сторонам свободу в выборе условий договора. Поскольку гл. 39 "Возмездное оказание услуг" не называет срок договора существенным условием возмездного оказания услуг, стороны вправе разрешить вопрос о сроках действия договора самостоятельно, определив его как заключенный на неопределенный срок.

Согласно ст. 190 ГК РФ, где законодатель определил, что срок исполнения обязательств может определяться указанием на событие, которое неизбежно должно произойти, срок начала оказания медицинской услуги объективно определяется моментом обращения пациента в клинику.

Таким образом, условие о сроке оказания медицинской услуги в договоре возможно сформулировать так:

"Срок предоставления (оказания) услуги определяется датой и временем обращения Заказчика к Исполнителю.

Сроки предоставления конкретных услуг, проведения лечения конкретизируются по соглашению с Заказчиком исходя из периода, необходимого для изготовления протезных конструкций; общего соматического статуса пациента, его психоэмоционального состояния, наличия у него и врача свободного времени, остроты клинической ситуации. Количество необходимых приемов (период времени, в течение которого оказывается услуга, сдается работа) определяется индивидуально и фиксируется в плане лечения, подписываемом обеими сторонами".

Качество услуг. Для чего нужен этот раздел? Для того, чтобы врач и пациент одинаково понимали, что является качественно оказанной медицинской услугой и за что будут уплачены кровно заработанные пациентом деньги.

Описать качество можно двумя способами:

1) сформулировать самые общие критерии качественной услуги (например, "услуга считается оказанной качественно, если устранен болевой синдром и восстановлена функция органа") <1>. Это ориентировка на результат услуги;

--------------------------------

<1> Панов А.В. (директор ООО "Центр медицинского права", г. Омск) Правовые категории определения качества стоматологической услуги // Работа доступна на сайте: http//sololent.net/ugolok/138-pravo.html.

2) сослаться в договоре на стандарты оказания медицинской помощи. Если они существуют, разработаны и введены в действие - на них. Если же не существуют, то есть смысл разработать свои и попытаться заручиться поддержкой соответствующего регионального Минздрава. Это идеальный вариант, в котором акцент делается на добросовестном исполнении доктором всех этапов лечения, предусмотренных стандартом.

При наличии таких стандартов и ответственном подходе врача к лечению и заполнению медицинской документации привлечь клинику к ответственности за "некачественное лечение" практически невозможно.

Пример внутреннего медицинского стандарта:

Раздел "Терапия". Подраздел I: Кариес.

Жалобы	Объективно	Алгоритм лечения	Медикаментозные препараты, применяемые для лечения	Рекомендации
1.1. Поверхностный кариес
Отсутствуют (или есть жалобы на кратковременную боль в области зуба от химических раздражителей).	Дефект в пределах эмали на поверхности (указать). Зондирование безболезненное. При зондировании эмали определяется шероховатость.	1. Проведение инфильтрационной анестезии. 2. Формирование полости. 3. Медикаментозная обработка кариозной полости. 4. Постановка пломбы. 5. Шлифование пломбы. 6. Полирование пломбы. 7. Нанесение на поверхность пломбы фтора.

Гарантийные сроки. Вопрос касается в массе своей стоматологических клиник, поскольку оказываемые стоматологические услуги часто имеют комплексный характер, т.е. сочетают в себе признаки и работ, и услуг, соответственно возникает вопрос сохранности результата работ в течение определенного периода времени и обязанностей клиники на бесплатное устранение недостатков.

Понятно, что в договоре на стоматологические услуги не перечислить все гарантийные сроки и условия гарантии. Но сослаться на Положение о гарантийных сроках в клинике нужно обязательно, а в конце договора взять роспись пациента о том, что он с этим Положением ознакомлен лично.

Важно в самом договоре определить условия предоставления гарантии, хотя бы общие, т.е. что необходимо делать пациенту, чтобы гарантия предоставлялась. Например, посещать дважды в год гигиениста, профилактические осмотры, принести выписку из другого медицинского учреждения, если в нем осуществлялось какое-либо лечение или коррекция работ. В случае несоблюдения названных условий исполнитель оставляет за собой право отказать в бесплатном лечении либо снизить срок гарантии. До сих пор у пациентов возникает вопрос: что это за условия гарантии и зачем их соблюдать? В этом случае целесообразно привести пример с автомобилем и необходимостью прохождения периодического техосмотра, чтобы гарантия на ремонт компании-производителя была действительной, а ведь организм человека намного сложнее, чем любой автомобиль.

В текстах договоров часто встречается такая формулировка:

"Гарантийные обязательства Исполнителя не сохраняются в случае выявления или возникновения у Пациента в период гарантийного срока заболеваний внутренних органов, а также изменений физиологического состояния организма (вследствие беременности, длительного приема лекарственных препаратов, вредных внешних воздействий), которые напрямую или косвенно приводят к изменениям в зубах и окружающих их тканях".

Роспотребнадзор считает такую формулировку неправомерной, поскольку она незаконно и необоснованно освобождает исполнителя от ответственности за возникшие недостатки. Так ли это?

Представим себе ситуацию, когда пациенту проведена полная санация полости рта, установлены гарантийные сроки на установленные пломбы. Через какой-то срок у человека обнаруживается серьезная стадия диабета, остеопороза (вымывания кальция из костей), у женщин устанавливается многоплодная беременность. Все эти состояния оказывают прямое и непосредственное негативное влияние на состояние зубов и десен пациента при отсутствии какой-либо вины со стороны исполнителя.

По смыслу ст. 401 ГК РФ, абз. 2 ч. 4 ст. 29 Закона о защите прав потребителей подобные заболевания, физиологические состояния - это форс-мажорные обстоятельства (действие непреодолимой силы), за которые ни одна из сторон не отвечает:

"В отношении работы (услуги), на которую установлен гарантийный срок, исполнитель отвечает за ее недостатки, если не докажет, что они возникли после принятия работы (услуги) потребителем вследствие нарушения им правил использования результата работы (услуги), действий третьих лиц или непреодолимой силы".

К принципам определения непреодолимой силы можно отнести объективный и абсолютный характер обстоятельств: действие факторов, ставшее препятствием для исполнения обязательств, должно быть объективным и абсолютным. Любое комплексное заболевание - это стечение многих факторов и обстоятельств жизни человека, которое мы не в силах предугадать и не всегда можем предупредить.

Таким образом, к приведенной выше фразе договора я советую добавить: "Стороны считают данные обстоятельства форс-мажорными в соответствии с ч. 4 ст. 29 Закона о защите прав потребителей", чтобы в случае судебного разбирательства у клиники было доказательство единообразного понимания врачом и пациентом форс-мажорных обстоятельств.

Цена услуг. Здесь прежде всего необходимо сослаться на прайс-лист (прейскурант) и обозначить, что он является неотъемлемой частью договора.

Встречаются ситуации, когда наличных денежных средств пациентов не хватает для оплаты и долг остается до следующего посещения врача. Однако неясно, что делать, если пациент ушел и на прием не приходит, а долг за ним "висит", причем ничем не оформленный. Ответ однозначный: оформлять, оформлять распиской и отразить это в договоре.

Ответственность сторон и порядок разрешения споров. Это очень важный раздел с точки зрения урегулирования конфликтов с пациентами. Раздел, в котором нужно обязательно прописать схему рассмотрения претензий, чтобы пациенты не ходили ко всем подряд - к администраторам, к врачу, к медицинской сестре - и не требовали директора сейчас же и сию минуту.

Обязательно нужно указать срок рассмотрения претензии - лучше в календарных днях; это будет дисциплинировать и врачей клиники.

Необходимо также указать, что клиника не принимает к рассмотрению претензии, в основе которых лежат заключения, выданные специалистами иных частных клиник.

Есть смысл привести в договоре норму из ГК РФ о том, что исполнитель услуги освобождается от ответственности, если докажет, что вред возник вследствие нарушения потребителем (в нашем случае - пациентом) установленных правил пользования услугой (применительно к медицинской услуге речь идет о грубом нарушении (несоблюдении) рекомендаций врачей). Главное, чтобы было доказательство того, что пациента уведомляли (например, рекомендации вклеены в медицинскую карту и есть подпись пациента).

Дополнительные условия. Здесь, поскольку договор предполагается долгосрочным, целесообразно предусмотреть автоматическую пролонгацию.

Если нет возможности постоянно подписывать договоры у директора, то следует включить в договор норму о том, что документы с факсимильной подписью принимаются к исполнению сторонами и считаются действительными. Иначе договор будет недействителен!!!

Перед строкой о подписании договора сторонами необходимо прописать, что "настоящей подписью пациент подтверждает свое ознакомление с прайс-листом, Положением о гарантиях, Правилами поведения пациентов в клинике".