Лава 3. Взаимоотношения с пациентами

3.1. Кто такой пациент? Юридический статус пациента и потребителя медицинской услуги

Начиная со второй половины XX в. во всем мире происходит смена модели отношений "врач - пациент". На смену традиционной модели - патерналистской (со стороны пациентов ее можно назвать инфантилистской: от лат. pater - отец, infans - юный, дитя) - приходит современная модель - партнерская.

Если первая характеризовалась 100-процентной ответственностью врача за все, что происходит с пациентом, а пациент не задумывался о персональной ответственности за собственное здоровье, то вторая характеризуется тем, что человек, обращающийся за помощью в медицинское учреждение, обретает правовой статус пациента - со всей совокупностью прав, обязанностей и ответственности в отношениях с медицинским учреждением.

Считаю нужным обратить особое внимание на то, что мы начинаем говорить не о "больном" (это даже не существительное), как у нас это принято, потому что термин "больной" отражает биологический статус, характеризующий состояние организма с отклонениями от нормы, а о пациенте - это не биологический, а правовой статус. Любой правовой статус характеризуется триадой: "права - обязанности - ответственность".

Итак, любой человек, обратившийся в клинику за медицинской помощью, обладает двумя правовыми статусами: статусом пациента и статусом потребителя. И тот и другой статус подразумевает совокупность прав, обязанностей и ответственности человека.

Пациент

Выступая в качестве пациента, человек получает медицинскую помощь, т.е. действия, имеющие своей целью восстановление или улучшение его здоровья.

3.2. Почему нельзя ограничиться одним формальным договором и Законом рф "о защите прав потребителей"

Закон о защите прав потребителей на сегодняшний момент, по признаниям многих юристов-практиков, является одним из самых эффективных и действующих на территории Российской Федерации. Действительно, небольшой по объему, достаточно четко написанный, откорректированный с 1992 г. множество раз, этот Закон - один из немногих законов, которые в своей жизни хотя бы раз читают граждане, никогда не сталкивавшиеся со сферой законодательства. Закон регулирует обширную сферу гражданско-правовых отношений по перемещению благ (товаров, работ, услуг) от коммерческих организаций - продавцов, изготовителей, исполнителей - к гражданам-потребителям.

Среди всех существующих видов этих отношений, пожалуй, наибольшее значение начинает приобретать сфера оказания платных медицинских услуг. Причин тому несколько: во-первых, медицинские технологии развиваются быстрее, чем может себе позволить государственная медицина. Признано, что деятельность государственной медицины более эффективна лишь при оказании специализированной помощи тяжелым больным (онкология, гематология, орфанные (редкие) заболевания), т.е. в той сфере, куда государство постепенно и планомерно вкладывает деньги. Все услуги амбулаторного звена (консультации, профилактика, плановая медицинская помощь) на значительно более высоком уровне оказываются в частных медицинских организациях, которые могут себе позволить новейшее диагностическое оборудование, технологии, медицинские препараты и достойное вознаграждение за труд врачей. Во-вторых, в государственной медицине, к сожалению, до сих пор действует система взаимоотношения врача и пациента, получившая в середине XX в. название "патерналистская", когда врач воспринимался как отец, бог, волшебник, которому можно и нужно было беспрекословно доверять. Означенная система имеет свои плюсы и свои минусы: с одной стороны, специфика любой услуги состоит в важности и значимости установления отношений между исполнителем и заказчиком (в данном случае - между врачом и пациентом), что существенно влияет на результат их взаимодействия. В этой связи без доверия невозможно установление "терапевтического контакта" между врачом и пациентом. С другой стороны, патерналистская система предполагает отношение врача к пациенту как к подчиненному, как к школьнику, как к неразумному существу, которое не в состоянии сделать самостоятельный выбор и оценить его. Поэтому очень часто об уважении и равноправии в таких отношениях речь не шла. Ситуация обострялась полностью бесплатной медициной, при которой врач не считал, что пациент - это партнер, а пациент не считал, что у него могут быть какие-либо обязанности. Частная медицина изначально была вынуждена подстраиваться под реалии рынка, конкуренции, правового поля возмездного оказания услуг - так формировалась "партнерская" модель отношений между врачом и пациентом, предполагающая, с одной стороны, уважение к личности пациента, праву его выбора, с другой стороны, взаимные обязанности сторон. Практика показывает, что если у пациента есть финансовая возможность лечиться в частной медицинской клинике у хорошего врача, то он выберет этот вариант.

Для коммерческой медицины в этой связи встал вопрос: как урегулировать отношения с пациентом таким образом, чтобы, во-первых, обеспечить право граждан на качественную медицинскую помощь (право, предусмотренное ст. 41 Конституции РФ), во-вторых, защитить свои интересы как стороны договора на платные медицинские услуги, в-третьих, оправдать свое существование как коммерческой организации, нацеленной на получение прибыли.

Решая вторую задачу, коммерческая медицина столкнулась с тем, что на сегодняшний день в Российской Федерации существует лишь один комплексный нормативный акт, регулирующий предоставление платных услуг потребителям, - Закон о защите прав потребителей. При всех вышеобозначенных плюсах этого Закона он не дифференцирует правовое регулирование услуг в зависимости от их разновидностей, будь то образовательные услуги, бытовые услуги, консультационные или медицинские. Результатом такого "общего" регулирования стало то, что фактически в Российской Федерации юридически приравнены помывка окон, пошив пальто (как услуга) и рождение ребенка в частном роддоме (комплекс услуг по принятию родов). Очевидно, что предмет (объект - в зависимости от доктринального подхода) регулирования здесь совершенно разный: если мы говорим о медицинских услугах, то это здоровье как состояние психического, физического, социального благополучия человека, здоровье как высшая ценность, причем в том числе с точки зрения стратегического развития нации в целом.

Приведу несколько примеров объективной невозможности применения положений Закона о защите прав потребителей.

1. Согласно ст. 27 Закона исполнитель обязан оказать услуги в срок, установленный правилами оказания отдельных видов услуг. Если такими правилами срок не предусмотрен, то срок устанавливается в договоре с потребителем. Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями не содержат примерных сроков оказания медицинских услуг, но в п. 11 оговаривают, что предоставление платных медицинских услуг оформляется договором, в котором регламентируются условия и сроки их получения.

Данное положение стало камнем преткновения как во взаимоотношениях с пациентами, так и в отношениях с надзорными органами, в частности с Роспотребнадзором, задачей которого является защита прав потребителей.

Если говорить об установлении сроков оказания медицинских услуг, то четких, однозначных сроков, определяемых датой или промежутком времени, как того требует ч. 2 ст. 27 Закона о защите прав потребителей, в медицине быть объективно не может. Во-первых, срок оказания услуг часто зависит от времени обращения пациента к исполнителю (в клинику), т.е. срок начала оказания услуги определяется индивидуально заказчиком при его обращении в клинику. Во-вторых, любой человеческий организм является уникальной биологической системой, в которой все процессы протекают индивидуально, следовательно, предсказать результат медицинского вмешательства, манипуляций не всегда возможно (общеизвестный факт, что реабилитация после травм у разных людей протекает по-разному: кому-то требуется больше времени, кому-то меньше). Болезнь - это тоже уникальное состояние. Таким образом, срок оказания услуги в медицине зависит от очень многих факторов: общего состояния человека, наличия альтернативных технологий лечения, периода реабилитации, наличия различных медикаментов, индивидуальной реакции организма человека на медицинское вмешательство.

При этом согласно ч. 5 ст. 28 Закона о защите прав потребителей в случае нарушения установленных сроков оказания услуги исполнитель уплачивает потребителю за каждый день просрочки неустойку в размере 3% от цены оказания услуги. Представим ситуацию, когда пациент заключает с клиникой договор на ортодонтическое лечение (установление специальных замков-брекетов на обе челюсти в целях коррекции или исправления зубной дуги). При заключении договора исполнитель в лице лечащего врача поясняет, что объективно может быть обозначен только ориентировочный срок лечения, как правило, полтора-два года. Ситуации, при которых такое лечение занимает более полутора лет, особенно у взрослых людей, нередки - подвижность зубов у взрослых людей меньше, чем у детей. Представим, что лечение продлевается на месяц в связи с особенностями челюстно-лицевого строения человека. С точки зрения Закона о защите прав потребителей потребитель в этом случае имеет право взыскать с исполнителя неустойку в размере 90% (!!!) стоимости оказанной услуги - проще говоря, несмотря на то что исполнитель сделал все от него зависящее, чтобы достичь положительного эффекта и оправдать тот прогноз лечения, который был сделан, он должен вернуть потребителю почти полную стоимость этой услуги в качестве штрафной санкции за просрочку срока оказания услуги. Понятие "ориентировочный срок" в Законе о защите прав потребителей отсутствует.

Как видим, ситуация абсурдна как с точки зрения принципа разумности (невозможно установить четкие сроки для услуги, результат которой невозможно однозначно предсказать), так и с точки зрения принципа справедливости (исполнитель несет ответственность при полном выполнении своих обязательств, потребитель помимо запланированного результата услуги получает еще и право на некоторое материальное возмещение).

С точки зрения автора, в договорах на оказание медицинских услуг можно и органично обозначать начало срока оказания услуги указанием на событие, которое неизбежно должно произойти (ч. 2 ст. 90 ГК РФ), - моментом обращения пациента в медицинское учреждение - это как минимум защитит от претензий Роспотребнадзора. Дальнейшие же сроки обозначать ориентировочно, информировать потребителя о них, а также о необходимости их продления, обосновывая такое решение. По крайней мере такой подход полностью согласуется со ст. 10 Закона о защите прав потребителей об информировании потребителей обо всех свойствах оказываемых услуг, а также ст. 22 ФЗ N 323. В свете обозначенного в ФЗ N 323 принципа рационального расходования времени пациентов это становится особенно актуальным.

Еще один момент, связанный со сроками: согласно ст. 30 Закона о защите прав потребителей в случае обнаружения недостатка в выполненной работе (оказанной услуге) недостатки должны быть устранены в разумный срок, назначенный потребителем. Норма эта касается комплексных договоров на медицинскую помощь, содержащих в себе как признаки работ, так и признаки услуг (примером является стоматологическая помощь, в рамках которой выполняются работы: изготовление пломб, вкладок, протезов - и непосредственно услуги: лечение, отбеливание, имплантация).

Во-первых, непонятно, почему речь идет не о согласовании сроков устранения недостатков обеими сторонами, а о назначении срока потребителем, т.е. одной стороной договора. Несмотря на то что договор на оказание медицинских услуг является публичным по смыслу ст. 426 ГК РФ, к нему применяются общие принципы договорного регулирования, в том числе равноправие сторон договора, свобода определения договорных условий. Кроме того, применяемый термин "назначение", с точки зрения автора, не уместен в сфере гражданско-правовых отношений. Во-вторых, непонятно также, каким образом потребитель, не обладая специальными знаниями о свойствах и характеристиках оказываемых услуг (и Закон о защите прав потребителей признает это в ч. 4 ст. 12), может установить разумный срок для устранения недостатка оказанной медицинской услуги (работы). Для этого ему необходимо как минимум обладать медицинским образованием и некоторым опытом медицинской практики, поскольку разумность, как правило, есть результат глубоких знаний, отшлифованных ошибками.

2. Сложным остаются вопросы о качестве медицинской услуги: как его определить, каковы критерии, как гарантировать? В конечном счете это вопросы о том, за что конкретно платит потребитель, заключая договор на медицинскую услугу.

Согласно ст. 4 Закона о защите прав потребителей качество услуги должно определяться в договоре. При отсутствии условий о качестве услуги в договоре услуга должна соответствовать обычно предъявляемым требованиям. Однако что это такое - обычно предъявляемые требования в медицине, - неясно. Федеральный закон N 323 в ст. 2 дает определение качества медицинской помощи: это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов лечения, а также степень достижения запланированного результата. При этом с точки зрения данного Закона понятие "медицинская помощь" включает в себя понятие "медицинская услуга". Таким образом, можно говорить о том, что качество медицинской услуги - это своевременность ее оказания, правильность избранных методов лечения и степень достижения результатов. И здесь возникает главный вопрос: в какой степени можно говорить о результате как о характеристике качества медицинской услуги и услуги вообще?

В 2007 г. Конституционный Суд РФ высказал свою точку зрения по этому вопросу в Постановлении от 23 января 2007 г. N 1-П. В частности, в нем было указано, что, "определяя исчерпывающим образом такое существенное условие договора, как его предмет, федеральный законодатель не включил в понятие предмета договора возмездного оказания услуги достижение результата, ради которого он заключается. Выделение в качестве предмета данного договора совершения определенных действий или осуществление определенной деятельности обусловлено тем, что даже в рамках одного вида услуг результат, ради которого заключается договор, в каждом конкретном случае не всегда достижим, в том числе в силу объективных причин". Конституционный Суд, с точки зрения автора, совершенно справедливо отсылает нас к специфическому предмету договора услуг - действиям, результат услуг потребляется в процессе их оказания, он неосязаем, нематериален, в значительной степени зависит не только от усилий и действий исполнителя, но и от действий заказчика (ярким примером служат репетиторские услуги: если обучаемый ребенок не приложит самостоятельных усилий для усвоения материала, результата не будет; здесь же можно привести пример с медицинскими услугами: вне зависимости от действий врача, если человек не будет заботиться о собственном здоровье, не будет соблюдать рекомендации врача, он не будет здоровым).

Ярким примером того, что критерием качества медицинской услуги не может быть степень запланированного результата, являются медицинские услуги по экстракорпоральному оплодотворению: средний процент успешности данной медицинской процедуры составляет около 35% и зависит от множества факторов. При этом никому не придет в голову в случае неудачи (отсутствия беременности) предъявлять требования о возврате суммы, уплаченной за медицинскую услугу, потому что исполнитель сделал все от него зависящее, чтобы результат наступил. И здесь мы подходим к тому, что значит "сделал все от него зависящее". С точки зрения автора, речь идет о соблюдении исполнителем порядков и стандартов оказания медицинской услуги. Согласно ФЗ N 323 порядки определяют те условия, в которых оказывается медицинская услуга, а стандарты закрепляют виды и кратность медицинских манипуляций. Таким образом, качество медицинской услуги определяется не степенью достижения результата, а соблюдением порядков и стандартов оказания медицинских услуг.

Кроме того, в соответствии со ст. 84 ФЗ N 323 пациент имеет право получить платную медицинскую услугу только в какой-то части стандарта (т.е., например, отказаться от каких-либо методов диагностики, лечения). При таких условиях тем более нельзя говорить об обязанности исполнителя стремиться к достижению запланированного результата.

В тех случаях, когда результатом медицинской манипуляции является некий осязаемый, материальный результат (любой протез), который в силу своей материальности способен сохранять физические свойства на протяжении определенного периода времени, можно говорить о том, что качество такой услуги (работы) определяется помимо соблюдения стандарта ее оказания, во-первых, фактом восстановления утраченной функции органа, а во-вторых, способностью компенсировать эту утраченную функцию в течение гарантийного срока (срока службы). Иначе говоря, только на материальный результат медицинской услуги (работы) может быть установлен гарантийный срок, в рамках которого исполнитель гарантирует качество.

С точки зрения потребителя, который хочет знать, за что он платит деньги, оптимальным является прогнозирование успешности или неуспешности лечения на основании статистических данных и опыта исполнителя. Однако это уже не имеет отношения к критериям качества медицинской услуги.

3. Согласно п. 4 ст. 29 Закона о защите прав потребителей за недостатки работы, на которую установлен гарантийный срок, изготовитель отвечает, если не докажет, что они возникли после принятия работы потребителем вследствие действия непреодолимой силы. Понятие непреодолимой силы, или форс-мажора, для потребительского права не определено, применяется общий подход, закрепленный в ч. 3 ст. 401 ГК РФ, - это чрезвычайное, непредотвратимое обстоятельство, которое не зависит ни от одной из сторон.

При оказании медицинских услуг, особенно в стоматологии, нередки ситуации, при которых проведено лечение пациента, соблюдены все стандарты, установлены гарантийные сроки на работы, потребитель уходит из клиники довольный и удовлетворенный - он восстановил свое здоровье. Однако через полгода, например, у потребителя выявляется хроническое заболевание (либо обострение его, о котором он раньше не знал) либо у женщины определяется многоплодная беременность, т.е. возникают комплексные физиологические изменения в организме человека, которые прямо и непосредственно влияют на полученный в процессе лечения результат. Так, многоплодная беременность приводит к тому, что резко падает содержание кальция в костной ткани и зубах, в санированной полости рта начинаются процессы, которые приводят к быстрому разрушению пролеченных зубов, ослаблению десен и пр. Такой потребитель приходит к исполнителю и требует начать перелечивать все по гарантии согласно Закону о защите прав потребителей, т.е. бесплатно. Насколько это правомерно и отвечает принципам разумности? Об этих изменениях, состояниях, заболеваниях потребитель-пациент не сообщает и часто даже не знает о них в момент получения услуг. Данные последствия возникают помимо воли исполнителя и потребителя, они часто не могут быть предотвращены. По мнению автора, здесь как раз возможно говорить о форс-мажорах при оказании медицинских услуг, обусловленных спецификой объекта воздействия. Очевидно, что, для того чтобы избежать недопонимания в дальнейшем, исполнитель и потребитель должны закрепить в договоре, что именно они понимают под форс-мажорными обстоятельствами по смыслу ч. 4 ст. 29 вышеназванного Закона.

4. Согласно ч. 3 ст. 16 Закона о защите прав потребителей запрещается обусловливать приобретение одних работ (услуг) обязательным приобретением других работ (услуг). Убытки, причиненные потребителю вследствие нарушения его права на свободный выбор услуг, возмещаются исполнителем в полном объеме.

Эта же мысль отражена в ФЗ N 323 (в ст. 84): "Платные медицинские услуги могут оказываться (...) по просьбе пациента в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств". Позиция законодателя, с одной стороны, понятна: законодатель боится навязывания потребителю-пациенту медицинских услуг - явление, которое в современной России получило название "залечивание".

С другой стороны, это норма, которую никак нельзя применять в существующем виде к медицинским услугам по следующей причине. Любое лечение предполагает проведение диагностики (комплекс медицинских вмешательств, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения инструментальных и лабораторных исследований в целях постановки диагноза и определения мероприятий по лечению). Таким образом, для точной постановки диагноза могут потребоваться дополнительные инструментальные (например, томография) и лабораторные (например, анализы биологических жидкостей) исследования, которые, естественно, с точки зрения платной медицины имеют самостоятельное значение и стоимость. Но это объективно необходимые исследования, которые обязан назначить исполнитель в лице лечащего врача, чтобы установить диагноз и назначить лечение, за результаты которого он несет в том числе уголовную ответственность. Любое такое назначение на консультацию к смежному специалисту, на анализы, на любые дополнительные исследования может быть расценено потребителем как навязывание ему медицинских услуг, а соответственно он может потребовать возмещения ему так называемых убытков.

Автор видит единственный вариант разрешения такой ситуации в том, чтобы подробно прописать ее в договоре между исполнителем и потребителем, в частности обозначить, что исполнитель имеет право направить потребителя на дополнительные исследования, если это необходимо для постановки и уточнения диагноза. При этом зафиксировать, что потребитель имеет право отказаться от данных направлений, но это повлечет за собой отказ потребителю-пациенту в дальнейшем предоставлении медицинской услуги, поскольку исполнитель не может брать на себя ответственность и начинать лечить пациента в ситуации недостаточности информации для постановки диагноза. Не нужно забывать, что каждый врач дает клятву "не навредить" и для него именно она является руководством к действию.

Все перечисленные примеры, а последний в особенности, показывают, насколько сложна коммерческая медицина (платные медицинские услуги) как предмет правового регулирования, как тесно в ней переплетаются нормы таких комплексных отраслей права, как так называемое медицинское право и гражданское (договорное, потребительское) право, насколько сложно находить золотую середину в регулировании данных отношений, с тем чтобы не ущемить права потребителя-пациента, который может потерять самое ценное, что у него есть, с одной стороны, и права коммерческой медицинской организации, перед которой стоит целых три ранее обозначенных нами задачи, с другой стороны.

Не стоит забывать также о том, что в России с каждым годом набирает силу явление, именуемое потребительским экстремизмом, когда потребитель применяет нормы Закона о защите прав потребителей исключительно с целью получения для себя дополнительных необоснованных выгод, преимуществ, а также с целью причинения вреда коммерческой организации. Коммерческая медицина не исключение, каждая из приведенных выше ситуаций может быть повернута потребителем не в пользу частных клиник даже тогда, когда они честно и добросовестно выполняют свои обязанности.