Глава 1. Медицинская услуга как объект правоотношений 1.1. Источники правового регулирования оказания медицинских услуг в России 1.2. Понятие и содержание медицинских услуг 1.3. Особенности правоотношений по оказанию медицинских услуг ГЛАВА 2. Правовая характеристика договора оказания медицинских услуг 2.1. Правовая характеристика договора оказания медицинских услуг 2.2. Цель заключения договора, воля и волеизъявление сторон на заключение договора 2.3. Субъектный состав договора по оказанию медицинских услуг Глава 3. некоторые проблемы правового регулирования оказания медицинских услуг в России 3.1. Проблема качества оказания медицинских услуг 3.2. Ответственность за ненадлежащее оказание медицинских услуг и страхование медицинских услуг 3.3.Основные направления развития правового регулирования оказания медицинских услуг

Документ предоставлен КонсультантПлюс

Документ предоставлен КонсультантПлюс Документ предоставлен КонсультантПлюс

Документ предоставлен КонсультантПлюс

Документ предоставлен КонсультантПлюс Документ предоставлен КонсультантПлюс

Законодательство об охране здоровья граждан:

ПЕРСПЕКТИВЫ СИСТЕМАТИЗАЦИИ <*>

Н.В. Путило

--------------------------------

<*> Доклад на научно-практической конференции "Проблемы совершенствования законодательства Российской Федерации о здравоохранении", состоявшейся в Институте законодательства и сравнительного правоведения при Правительстве РФ в ноябре 2006 г. Обзор материалов конференции будет опубликован в ближайшем номере журнала.

Путило Наталья Васильевна - заведующая отделом социального законодательства, кандидат юридических наук.

Законодательство любого демократического и правового государства должно обеспечивать такое закрепление прав граждан, которое бы учитывало не только самые высокие стандарты прав и свобод человека, но и создавало предпосылки для наиболее эффективной их реализации.

Для периода переустройства общественных отношений характерно снижение уровня законности, свидетельством чего являются многочисленные нарушения, касающиеся права на охрану здоровья. Зачастую получение медицинской помощи осуществляется вне правового поля, а содержание правоотношений деформируется, искажается до неузнаваемости.

Реализуемые в последнее время широкомасштабные задачи социального характера в области образования, здравоохранения, жилищной политики, как и усложнение самих отношений, связанных с охраной здоровья граждан, потребовали принятия значительного количества актов, прежде всего подзаконного характера. Активность исследований, посвященных анализу тех или иных аспектов правового регулирования отношений по охране здоровья граждан, в том числе и под эгидой "медицинского права", соединяющих в себе понимание специфики медицинской деятельности и юридические познания, в последние годы также значительно возросла.

Вместе с тем современная ситуация характеризуется масштабностью и сложностью регулируемых отношений, появлением новых областей правового воздействия и соответствующих им массивов норм. Поэтому особую актуальность приобретают исследования, касающиеся анализа собственно системы нормативных правовых актов, ее состояния, внутренних проблем, динамики развития.

В отличие от советского времени, когда регулирование отношений об охране здоровья граждан практически обходилось без законов (за исключением союзных Основ законодательства о здравоохранении и республиканских законов), современное законодательство о здравоохранении насчитывает более десятка актов лишь федерального уровня. Достаточно активную законотворческую деятельность осуществляют и субъекты Федерации. Помимо законов по предмету, повторяющему на региональном уровне предмет федерального законодательного акта, в субъектах имеется немало интересных законотворческих решений, не имеющих аналогов в федеральном законодательстве. Например, Закон Калужской области от 28 ноября 2005 г. N 142-ОЗ "Об условиях диспансерного наблюдения и лечения несовершеннолетних в детских и подростковых службах и о порядке и условиях предоставления несовершеннолетним бесплатной медицинской консультации при определении профессиональной пригодности". В Томской, Ивановских областях приняты законы об условиях, размере и порядке осуществления денежных выплат медицинскому персоналу фельдшерско-акушерских пунктов, врачам, фельдшерам и медицинским сестрам скорой медицинской помощи. В Ленинградской области и Санкт-Петербурге территориальные программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи на 2006 г. утверждены Законом <1>. Действует Закон Томской области от 12 июля 2005 г. N 101-ОЗ "Об организации оказания специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи в Томской области" <2>.

--------------------------------

<1> Областной закон Ленинградской области от 20 марта 2006 г. N 9-ОЗ, Закон Санкт-Петербурга от 28 декабря 2005 г. N 751-113.

<2> Заметим, что вопросы организации системы здравоохранения и регламентации деятельности организаций, обеспечивающих системы здравоохранения и социальной защиты, недостаточно отражены в законодательстве. Так, например, объективными причинами сложившейся ситуации с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования являются недостаточность правовой базы, регулирующей деятельность Фонда, появление у Фонда полномочий, не отраженных в основных документах, определяющих его деятельность, полномочий, свойственных государственному органу, а не учреждению.

Также в ряде субъектов (например, Чувашская Республика <3>) приняты новые редакции законов о здравоохранении взамен существовавших ранее <4>. Тем самым на региональном уровне появились общие законы, отражающие следующий по сравнению с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (далее - Основы законодательства РФ) этап развития законодательства в этой сфере. Этап, отличающийся критическим переосмыслением опыта действия первых актов, появлением новых институтов, пересмотром содержания действующих институтов с учетом расширения и изменения предмета регулирования.

--------------------------------

<3> Закон Чувашской Республики от 24 ноября 2004 г. N 53 "Об охране здоровья граждан в Чувашской Республике".

<4> Ранее, до 2001 г., действовал Закон Чувашской Республики от 20 января 1994 г. "Об охране здоровья граждан в Чувашской Республике".

Содержательные основы законов о здравоохранении определены нормами международного права и Конституцией РФ. Однако законодательство об охране здоровья граждан - это одна из немногих отраслей, возглавляемых Основами законодательства РФ. С одной стороны, это отличие, с другой - проблема, поскольку разговоры о непохожести основ, их сомнительной специфике как формы акта не утихают до сих пор. Проблема скорее не в том, что данная форма кодификации плоха. Наоборот, именно она как никакая другая пригодна для использования в условиях выделения наряду с исключительным ведением Федерации и предметов совместного ведения. Скорее - дело в том, что потенциал этого вида актов не использовался в должной мере, а практика закрепления компетенции между субъектами и центром пошла по иному пути, минуя Основы законодательства РФ.

Что же представляет собой законодательство об охране здоровья граждан как системное образование, имеющее внутреннюю структуру, элементы которой оказывают друг на друга определенное влияние? Законодательство об охране здоровья граждан - достаточно молодая отрасль законодательства. Ее оформление в качестве таковой произошло после принятия Основ законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении от 19 декабря 1969 г. <5> Сравнительной "молодостью" отрасли законодательства отчасти можно объяснить значительный объем подзаконного регулирования.

--------------------------------

<5> Вступили в силу с 1 июля 1970 г.

Среди имеющихся законов можно выделить несколько групп, так или иначе затрагивающих отношения по охране здоровья граждан:

1) собственно законы о здравоохранении;

2) законы иной отраслевой принадлежности, косвенно касающиеся тех или иных групп отношений по охране здоровья граждан (Трудовой кодекс, Бюджетный кодекс и другие).

Нас интересует именно первый блок. Среди входящих в него актов, призванных стать системным образованием, а не разрозненной совокупностью актов, фрагментарно и противоречиво регулирующих соответствующую область общественных отношений, можно выделить следующие группы:

1) оформляющие основные институты данного законодательного массива;

2) касающиеся второстепенных вопросов (об ограничении табакокурения), требующих самостоятельного регулирования.

Первая из названных групп включает в себя акты преимущественно по видам медицинской деятельности (психиатрическая помощь, трансплантология, донорство), а также акты по тем или иным группам заболеваний (ВИЧ-инфекция, туберкулез и т.п.).

Для законодательства о здравоохранении характерна незавершенность формирования его структуры, выражающаяся в нескольких аспектах:

- акты, комплексно регулирующие ту или иную группу отношений, выделены не по единому принципу, а по разным основаниям;

- некоторые институты закреплены нормами подзаконного уровня, причем весьма пробельно и противоречиво, в то время как схожие институты - законом (например, лекарственные средства, изделия медицинского назначения (включая средства лабораторной диагностики) и медицинская техника).

Многие институты нуждаются в более четком отграничении друг от друга, например, лекарственные средства от медицинской техники и изделий медицинского назначения. Современное состояние регулирования вопросов лекарственной помощи таково, что к выводу о том, что лекарственная помощь - это часть медицинской помощи, можно прийти, лишь проведя анализ значительного числа актов. Полагаем, что вместо обращения к аналитическим способностям граждан и правоприменителей, вместо общего вывода на основе косвенных признаков в Основах законодательства РФ должна быть проведена как можно более конкретная корреляции лекарственной помощи и медицинских услуг. Институт лекарственного обеспечения нуждается в дополнительной регламентации особенно в связи с тем, что в Федеральном законе от 22 июня 1998 г. N 86-ФЗ "О лекарственных средствах" исчезла глава о государственных гарантиях доступности лекарственных средств в связи с принятием Федерального закона от 22 августа 2004 г. N 122-ФЗ.

Утверждение Демосфена, что закон должен быть таким, чтобы давать одно и то же ясное и полное знание о том, что такое право - в данном случае право граждан на лекарственное обеспечение - сохраняет актуальность и сегодня.

Институт медицинской помощи также не имеет достаточного регламентирования. В частности, предстоит соотнести на законодательном уровне медицинскую помощь и медицинские услуги, провести классификацию медицинских услуг, отграничить, насколько это возможно, виды медицинской помощи. В последнем случае предметом самостоятельного нормативного акта может стать отграничение платных услуг от бесплатных при условии установления общих для каждого вида порядка и правил оказания медицинских услуг с последующей модернизацией режима оказания платной медицинской помощи. Реализация данного направления совершенствования нормативного регулирования предполагает ревизию опыта использования принципов гражданского права применительно к отношениям по охране здоровья граждан. Следует признать, что использование гражданско-правовых механизмов защиты прав пациентов не в полной мере отвечает интересам граждан, а распространение режима возмездного оказания услуг на деятельность учреждений не в полной мере соответствует ГК РФ.

Полагаем, что направлениями дальнейшего развития и основными принципами законодательства об охране здоровья граждан могут быть:

1. Сохранение и обновление Основ законодательства РФ при условии, что законодатель будет больше использовать эту форму и в иных отраслях законодательства, в первую очередь в тех, которые регулируют вопросы совместного ведения, устранив ее недостатки и недостатки действующих законов, которые противоречили бы концептуальному восприятию места и роли Основ в системе законодательства. Нынешний подход, при котором законы (Федеральный закон от 6 октября 1999 г. N 184-ФЗ "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации" и Федеральный закон от 6 октября 2003 г. N 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации") определяют не столько принципы, сколько конкретные вопросы - неправилен.

Вслед за Основами на федеральном уровне на уровне субъектов должны появиться акты, которые бы раскрывали компетенцию субъектов Федерации и касались тех вопросов, которые не урегулированы на федеральном уровне.

2. Устранение практики дублирования региональными законами федеральных законов по схожим предметам регулирования - одна из проблем, решение которой неразрывно связано с поиском модели дальнейшего развития законодательства о здравоохранении в условиях федеративного государства. Следует отметить как позитивное явление то, что появилось много новых актов, предметно отличающихся от тех, что есть на федеральном уровне. Однако "дубли" не были устранены, они действуют, "засоряя" правовое поле и создавая ненужные коллизии. Одним из возможных вариантов разрешения проблемы может стать более четкое определение нормативной модели того или иного института, в которой было бы вычленено содержание федерального уровня регулирования по предмету совместного ведения, а также "оставшийся" предмет регионального регулирования.

Какие меры могут сделать законодательство об охране здоровья стабильным и ясным, таким, как это сказано в Стратегии социально-экономического развития России на период до 2010 г.?

Законодателем пока используются два направления развития законодательства об охране здоровья граждан: 1) корректировка действующих федеральных законов посредством внесения в них последующих изменений и дополнений; 2) принятие новых федеральных законов.

Данные меры способны устранить коллизии и правовые пробелы лишь локального плана. Недостатки избранной стратегии состоят в том, что весьма сложно "вписать" новые нормы и институты, избежав при этом неполноты и противоречивости как внутри одного акта, так и в соотношении с актами данной и смежных отраслей законодательства. Устраняя одни коллизии, закон при этом иногда порождает новые проблемы схожего характера.

Решить глобальную проблему систематизации российского законодательства, о которой говорилось еще в 2001 г. в Послании Президента РФ, используемые сегодня методы не могут. Принятие законодателем тех или иных актов - это, скорее, реакция на внешние воздействия, а не попытка сформировать целостную систему, элементы которой развиты, достаточно обособлены и дополняют друг друга, а не в коей мере не конкурируют между собой.

Юридическая наука может и должна способствовать началу систематизации и активно в ней участвовать, но не менее важно провести ряд исследований по острым проблемам правового регулирования, выявленным в ходе правоприменительной деятельности. Одна из них - о сочетании и удельном весе норм частного, публичного и социального права в регулировании отношений по охране здоровья граждан.

Среди мер, способствующих совершенствованию правового регулирования, - повышение информированности граждан о готовящихся проектах в области здравоохранения. Это особенно важно в условиях фактической, а не "юридической" недоступности для граждан правовой информации ввиду обилия актов, многочисленных изменений, противоречий и невозможности четко определить приоритетность действия норм одного акта по сравнению с нормами других. Следует учитывать и тенденции регулирования близких законодательных массивов, которые могли бы быть использованы в законодательстве об охране здоровья граждан. Речь идет о принципе более широкого вовлечения институтов гражданского общества в управление здравоохранением (например, участие медицинских ассоциаций в лицензировании, аттестации и т.п.).

Пока рано говорить о широком вовлечении институтов гражданского общества в законотворческий процесс. Может, в этом причина изначально негативного отношения ко многим актам "реформаторского" характера, вплоть до неприязни даже к позитивным нововведениям? Подобная политика в России, где изначально преобладает нигилистическое отношение к праву и закону, ни к чему хорошему привести не может. Считаем, что необходимо использовать прежний опыт и опыт иных отраслей законодательства и провести с использованием средств массовой информации, Интернета обсуждение тех важных проектов, которые запланированы на 2007 и последующие годы.

Этапом, предшествующим деятельности по упорядочению системы актов в области здравоохранения, может быть работа по оценке эффективности действия имеющихся механизмов. Доступность бесплатных услуг, платные услуги и страховая медицина - вот наиболее обсуждаемые в связи с этим проблемы. Однако уже сегодня ясно, что рассматривать процессы, происходящие в системе здравоохранения исключительно с экономических позиций, нельзя. Превалирование мотивов целесообразности и простоты реализации норм над интересами граждан, приоритет второстепенных целей по отношению к основным, большая ценность соображений об удобности по сравнению с принципом законности - вот те черты, которых сегодня не удается избежать при правовом оформлении ряда важнейших политических решений последних лет. Их не удалось избежать и в рамках правового сопровождения национальных проектов, и по отношению к родовым сертификатам, материнскому капиталу.

Следующая проблема - ответственность центра, регионов и местных властей. Разграничение полномочий привело к тому, что основной объем ответственности переложен на уровень местного самоуправления и на уровень бюджета субъектов Федерации. В высказываниях ряда политических деятелей прозвучала мысль о том, что образование и здравоохранение - это сфера ответственности субъектов Федерации, а центр обеспечивает лишь нормативное регулирование и часть финансирования.

Между тем еще в выступлении Президента РФ 5 сентября 2005 г. на встрече с членами Правительства РФ, руководством Федерального Собрания РФ и членами президиума Государственного совета РФ было указано на негативные последствия передачи на местный уровень первичного звена здравоохранения. И что же мы видим сегодня - предложения о передаче ряда полномочий муниципальных образований на уровень Федерации или ее субъектов? Отнюдь нет. Последние законопроекты пытаются перевести на местный уровень то немногое, что осталось за субъектами Федерации и самой Федерацией.

Право на охрану здоровья - это государством гарантированное право. Именно на государство, а не на местные органы Конституция РФ и международные правовые акты возлагают обязанности по его обеспечению.

Из этого постулата следует вывод о том, что перенос основного объема полномочий, связанных с обеспечением права граждан на бесплатную медицинскую помощь на уровень муниципалитетов, не в полной мере соответствует европейскому и конституционному пониманию природы местного самоуправления и решаемых им вопросов местного значения. Заметим, что и адекватно отвечать на глобальные вызовы современности на уровне местного самоуправления невозможно. Демографическая катастрофа и вопросы местного значения - явный диссонанс.

Такое популярное в последнее время направление деятельности, как мониторинг, должен быть применен к законодательству о здравоохранении. Применен не в теоретической, а в сугубо практической плоскости. Необходимо провести изучение имеющегося массива законодательных актов со следующими целями:

- выявление актов, которые должны были быть приняты, но не приняты до сих пор (не секрет, что ряд прямых предписаний Основ законодательства РФ о принятии тех или иных подзаконных актов так и не реализован);

- какие именно последствия (или отсутствие таковых) влекут для актов о здравоохранении изменения, вносимые в иные законодательные акты, как смежные (например, социальная защита), так и определяющие основные направления реформирования той или иной сферы общественных отношений (например, об автономных учреждениях).

Системная модернизация здравоохранения не может быть успешно проведена в условиях нынешней правовой базы. Принятия одного или нескольких законов и "шлейфа" сопровождающих их подзаконных актов также будет недостаточно. Вывод - необходимо определение последовательности мероприятий по правовому сопровождению процессов модернизации здравоохранения и упорядочения массива нормативных правовых актов. Считаем возможным выделить следующие этапы обозначенного процесса:

1-й этап - разработка научно обоснованной, реальной для воплощения на практике концепции развития законодательства об охране здоровья граждан. Основой может стать опыт Института законодательства и сравнительного правоведения при Правительстве РФ по разработке концепций развития российского законодательства <6>. Но участвовать в ней должны Парламент, Правительство и общественные организации. Чтобы придать более обязательный характер данному акту, утвердить его должно Правительство РФ, не исключено использование формы закона;

--------------------------------

<6> См.: Концепции развития российского законодательства / Под ред. Т.Я. Хабриевой, Ю.А. Тихомирова, Ю.П. Орловского. М., 2004.

2-й этап - разработка программы проведения работ по модернизации и упорядочению законодательства о здравоохранении в целях обеспечения структурного реформирования отрасли. Программа должна быть согласована и на федеральном, и на региональном уровне;

3-й этап - разработка недостающих, но необходимых звеньев для признания законодательства о здравоохранении в качестве системы. Речь идет о новых законах, в рамках которых будут оформлены различные виды медицинской помощи (например, закон о высокотехнологичной помощи), институты врачебной деятельности (ответственность врачей, права пациентов);

4-й этап - работы по систематизации законодательства. Систематизация законодательства - это потребность самой правовой системы, и ее игнорирование может привести к самым серьезным последствиям. На данном этапе необходимо будет решить вопрос о способах систематизации, о возможности использования форм инкорпорации, консолидации, кодификации.